什么是心理咨询中的SOAP笔记？（+示例）
12 Jul 2024
什么是SOAP笔记？（含示例）
3 Apr 2020 由 Kori D. Miller
科学审查通过 Gabriella Lancia, Ph.D.
医生或治疗师如何跟踪患者或来访从一次就诊到下一次的变化？
如何让这些专业人士与其他也为同一患者或来访工作的专业人员沟通信息？
几年前，这种沟通并不容易。通常情况下，来访需要记住从一次就诊到另一次就诊所提到的内容。
现在，医疗专业人士使用SOAP笔记来实现这一目的。这种笔记系统提供了一个明显的优势：每次访问期间对每个患者的持续、清晰的信息。当提供者属于同一个团队时，这些信息可以很容易地共享。
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本文包含
什么是SOAP笔记？
医学和心理学领域的专业人士经常在与患者或来访互动时使用SOAP笔记。这是一种易于理解的方法，用于捕捉交互的关键点。教练也可以根据需要调整使用SOAP笔记。
SOAP笔记结构化且有序，只包括关键和相关的信息。SOAP笔记最初由Larry Weed五十年前开发，这些笔记提供了“评估信息的框架以及临床推理的认知框架”（Gossman, Lew, & Ghassemzadeh, 2020）。
SOAP笔记主要属于医学专业人士；然而，随着您继续阅读，您会看到如何根据需要将其应用于辅导会议的一些示例。
首先，SOAP代表以下组成部分：
主观
在互动的第一部分，来访解释他们的主诉（CC）。可能有多个主诉，因此专业人士的角色是倾听并提出澄清问题。这些问题有助于准确地撰写主观和客观部分的笔记。
“主观”一词来自来访的角度，涉及他们对自己经历和感受的看法。它也可能包括亲近来访的人的观点。
一个主观笔记的例子可能是，“来访有头痛。来访表达了对无法集中注意力和达成目标的担忧。”
另一个捕捉主观信息的有用首字母缩写是OLDCARTS（Gossman等，2020）。
- _起始时间：_主诉何时开始？
- _位置：_主诉位于何处？
- _持续时间：_主诉持续了多久？
- _特征：_来访如何描述主诉？
- _缓解和加重因素：_什么使主诉更好？更糟？
- _扩散：_主诉是否移动或停留在一个地方？
- _时间因素：_主诉在一天中的某个时间更糟（或更好）吗？
- _严重程度：_使用1到10的等级，1表示最不严重，10表示最严重，来访如何评价主诉？
回想一下您上次去看医生的情况。您的医生问了多少个这些问题？很有可能，他们问了所有这些问题。这些问题是在初次就诊时收集信息的一部分，帮助医生或治疗师进行评估、诊断并制定治疗计划。
教练可以根据需要轻松地适应这种方法并排除不适用的部分。
例如，一位生活教练可能不需要了解或询问位置，除非来访指出每次处于某个特定环境时，都会注意到X。在这里，想法从身体的位置转移到环境的位置。
客观
在这个部分，专业人士仅包括可触摸的信息。在临床环境中，这可能包括：
- 生命体征
- 体检发现
- 实验室数据
- 影像结果
- 其他诊断数据
- 对其他临床医生记录的审查
一些临床示例包括，“来访的心率是X。”“在检查来访的眼睛时，发现他们无法阅读X行和X行。”
在辅导情况下，教练可能会包括一些此类信息，但取决于来访寻求帮助的原因以及辅导类型。例如，健康或健身教练可能希望在运动前、运动中和运动后记录诊断细节，如生命体征。
大多数教练不以症状或体征的形式讨论问题，但如果确实这样做，则重要的是要理解它们之间的区别。
症状是来访告诉您其身体、心理和情感上发生的事情。这是来访的主观意见，应包括在您的笔记的“S”部分。
体征是与来访表达的症状相关的客观信息，包括在您的笔记的“O”部分。
使用前面的例子，教练可能会确定“S”是来访表达对无法完成任务和达成更大目标的担忧。“O”是他们的观察，即来访没有时间管理设备。
经过进一步讨论，教练可能会发现来访没有用任何结构化的工具规划自己的日子。他们使用便利贴作为提醒。每个小细节都可能与主诉有关：无法集中注意力和完成目标。
另一方面，一名医学医生会评估头痛问题，并测试来访的视力，特别是如果来访不戴眼镜的话。
医生还可能探索来访是否有注意力缺陷多动障碍，因为主诉提到了“无法集中注意力和达成目标”。
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评估
在此部分，专业人士结合了从主观和客观信息中获得的知识。在这里，治疗师或医生识别主要问题及其任何促成因素。
他们还分析问题之间的相互作用，以及任何变化。完成后，临床医生对问题进行了诊断，提出了不同的诊断（其他可能的解释），进行了讨论，并制定了计划。
教练在传统意义上并不“诊断”。他们的角色通常是协助来访看到他们通常已经知道的事情，但有了更大的清晰度和可能的新目标。
计划
计划是实施阶段。与来访合作，临床医生制定前进计划。该计划可能包括进一步的检测、药物以及各种活动的实施（例如，咨询、治疗、饮食和运动变化、冥想）。
在辅导关系中，教练与来访一起制定现实的目标，包括较小的步骤。这个计划包括每个较小目标和较大目标的检查点和截止日期。教练可能会分配家庭作业，就像治疗师一样。通常，家庭作业提供自我反思的机会。它还提供了练习和获取新技能的机会。
在医学领域还有其他考虑和包含。Gossman等人（2020）也指出了使用SOAP笔记的一些限制，包括：
- 顺序将不太重要的细节放在顶部。这迫使临床医生在后续访问时扫描必要的信息，从而浪费时间。
- 没有部分涉及条件随时间的变化。
- 还没有评估计划的执行情况。
为什么SOAP笔记很重要？
Cynthia Moreno Tuohy，协会康复专业人士的执行董事，强调了40多年来高质量SOAP笔记的重要性。
在2016年NCRG赌博和成瘾会议上，她介绍了SOAP笔记和良好文档的要素。
根据Tuohy（2016），良好的文档包括：
- 使用来访者的直接引语
- 区分事实、观察、硬数据和观点
- 以适当的现在时态书写
- 内部一致性
- 相关信息，适当细节
- 组织良好、简洁、反映专业知识的应用
SOAP笔记提供具体、清晰的语言，避免使用专业术语。它们使用五感的描述，如适当。它们避免价值重的术语。印象是由临床医生作出的，并基于可观测的数据。书面文件是关于收集事实，而不是评估它们。
文档保护医学和治疗专业人员，同时也有助于来访。清晰的笔记向所有参与个人护理的人传达所有必要信息。SOAP笔记促进了护理的连续性和协调性。
编写你的SOAP笔记
首先要记住的是，SOAP笔记旨在详细，但不要冗长。它们是每次与来访互动的清晰、简洁的记录。
遵循格式至关重要，但可以重新排序，使评估和计划出现在顶部（APSO）。这样，在未来的会议或预约中更容易找到所需的信息。
以下是由Jessica Nishikawa提供的视频，进一步介绍了为什么使用SOAP笔记，由谁使用，以及如何使用。
SOAP笔记 - Jessica Nishikawa
2个SOAP笔记示例
你的来访Tom Peters今天早上见了你。你的笔记如下：
S: “他们不欣赏我有多努力工作。”
O: 来访进入时不坐。来访踱步，双手紧握。来访坐下后，他不停地动来动去。来访把一张纸揉成一团。
A: 需要更好的沟通想法；需要压力管理的想法。
P: 练习冲突解决场景；练习身体扫描技术；每天午餐时间出去散步一周。
你的来访Rosy Storme今天下午见了你。
S: “我厌倦了被晋升忽略。我只是不知道如何让他们看到我能做什么。”
O: 来访坐在椅子上，向前倾，埋着脸。
A: 需要更好的沟通想法；需要如何要求更多责任的想法；需要追踪贡献的想法。
P: 练习_要求你想要的东西_场景；在公司内志愿承担与当前工作无关的角色；集思广益解决雇主面临的问题。
3个有用的模板
许多网站提供免费的SOAP模板。大多数是为医疗职业设计的，包括来访中心疗法和咨询。这里有三个你可以用来进行医疗访问、治疗或辅导会议的模板。
1. 医疗从业人员的SOAP笔记（Care Cloud，未注明日期）：
2. 咨询会议的SOAP笔记 （PDF）
3. 辅导会议的SOAP笔记 （PDF）
一条带回家的信息
无论你是从事医学、治疗、咨询还是辅导职业，SOAP笔记都是记录与患者或来访互动的好方法。SOAP笔记易于使用，旨在传达个人最重要的信息。它们还可以提供进度的记录。
对于临床专业人士来说，SOAP笔记提供了来访每次会议时的清晰、简洁的画面。它们有助于护理的连续性，并是一种风险管理工具和防止医疗事故的保护措施。对于来访来说，它们提供了问题、诊断、治疗选择和计划的记录。
你使用SOAP笔记的经验是什么？你在辅导实践中是如何应用它们的？
我们希望你喜欢这篇文章。别忘了下载我们的三个积极心理学练习。
常见问题解答
SOAP的四个部分是什么？
SOAP是医疗环境中组织和记录临床笔记的常用方法。它代表
- 主观，
- 客观，
- 评估，以及
- 计划。
SOAP笔记是如何构建的？
SOAP笔记通常按照以下顺序构建；
- 主观是指从来访的角度提供的信息，
- 客观是指关于来访的可测量或可观察的信息，
- 评估是指医疗保健提供者对主观和客观信息的评估，以及
- 计划是指医疗保健提供者的建议治疗。
SOAP笔记有哪些类型？
有五种类型的SOAP笔记，包括
- 简单，
- 扩展，
- 综合，
- 问题导向，以及
- 专注。
简单的SOAP笔记包含了基本的四个部分：主观、客观、评估和计划。扩展的SOAP笔记通过添加额外的部分扩展了简单的格式。
参考文献
- Care Cloud（未注明日期）免费SOAP笔记模板。2020年3月6日从https://www.carecloud.com/continuum/free-soap-note-template/ 获取。
- Gossman, W., Lew, V, & Ghassemzadeh, S.（2020年9月3日）。SOAP笔记。StatPearls Publishing。2020年3月6日从https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/ 获取。
- Nishikawa, J.（2015年10月17日）。SOAP笔记[视频]。YouTube。https://youtu.be/9TZqTtbBVXc
- Tuohy, C. M.（2016年9月25-26日）。《赌博和成瘾的基金会治疗》[会议讲座]。第17届NCRG赌博和成瘾年度会议，拉斯维加斯，NV。
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