自杀风险及抑郁住院后的风险因素
关键点
- 抑郁症患者出院后最初几天的自杀风险极高，出院后第0-3天的发病率为每10万人年6,062例，第4-7天为每10万人年3,884例。
- 出院后短期内，多个因素显著增加了自杀风险，包括抑郁症的严重程度、当前自杀企图、既往自杀企图、男性性别、年龄较大和家庭收入较高。
- 不同因素的相对风险在2年的随访期内显示出不同的时间模式：有些因素保持不变（例如男性性别），有些因素随着时间的推移而减少（例如当前自杀企图），有些因素随着时间的推移而增加（例如酒精使用障碍）。
- 尽管该研究提供了关于即刻自杀风险因素的宝贵见解，但其依赖于基于登记的数据，缺乏详细的临床信息，无法了解患者出院时的状态。
- 理解自杀风险因素的动态性质对于开发有针对性的干预措施并改善精神病住院后高风险患者的护理至关重要。
研究背景
抑郁症与所有精神疾病中最高的自杀风险相关，高达7-8%的男性和4%的女性因重度抑郁症而死于自杀（Nordentoft et al., 2011）。
出院后立即的自杀风险特别高（Chung et al., 2019）。
然而，大多数关于自杀风险因素的先前研究都集中在长期随访期，并将风险建模为恒定不变（Franklin et al., 2017）。
这种方法与目前对自杀行为的理解相矛盾，后者认为自杀行为受波动的状态依赖性因素和更稳定的特质倾向的影响（Turecki & Brent, 2016; van Heeringen & Mann, 2014）。
迫切需要研究出院后短期内的自杀风险和风险因素，特别是对于因抑郁症住院的患者。
此外，还需要调查不同风险因素的相对重要性是否在出院后随时间变化。
本研究旨在通过使用芬兰的全面国家登记数据，从出院后的第一天到2年内，考察自杀发病率和风险因素，以填补这些知识空白。
方法
这是一项基于人群的队列研究，使用了芬兰的国家登记数据，包括医院出院、人口和死亡原因登记。
程序
研究确定了1996年至2017年间所有18岁及以上以抑郁症为主要诊断的精神病住院患者。
患者从最后一次出院开始被跟踪最多2年，每次出院标志着一个新的随访期的开始。
样本
研究包括91,161名个体中的193,197次住院。其中56.2%为女性，平均年龄为44.0岁（SD = 17.3）。
测量
数据从国家登记处收集：
- 精神病诊断（ICD-10代码）：研究使用国际疾病分类第10版（ICD-10）代码来识别和分类精神病诊断。
- 全球评估量表（GAS）：用于评估入院时症状的总体严重程度和功能。
- 自杀企图：从医疗保健照护登记处使用ICD-10代码X60-X84、Y87.0和Z91.5收集自杀企图数据。
- 社会人口因素：例如年龄、性别、居住情况、收入、教育。这些数据从每年更新的芬兰统计局的人口数据中获取。
- 死亡原因：这些信息从芬兰统计局维护的死亡原因登记处获得。使用ICD-10代码X60-X84、Y87.0和Z91.5识别自杀。
统计测量
研究使用了：
- 泊松回归估计自杀发病率和发病率比（IRRs）
- 使用惩罚立方样条估计的风险函数和风险比
- 使用Aalen-Johansen估计器估计的自杀累积发病率
结果
出院后的自杀发生率：
- 最初几天极高：第0-3天为每10万人年6,062例
- 急剧下降但仍很高：第4-7天为每10万人年3,884例，第8-30天为每10万人年2,474例
短期风险因素（出院后0-3天）：
在本研究中，发病率比（IRR）是一种统计指标，用于比较暴露组与未暴露组（或参考组）之间的自杀发生率。
例如：IRR为1表示两组之间的风险没有差异，大于1表示暴露组的风险增加，小于1表示暴露组的风险降低。
- 重度抑郁症：IRR 2.18 (95% CI 1.37-3.52)
- 精神病性抑郁症：IRR 2.36 (95% CI 1.35-4.07)
- 严重症状/损害（GAS 0-19）：IRR 5.26 (95% CI 1.46-15.39)
- 当前自杀企图：IRR 3.66 (95% CI 2.09-6.02)
- 既往自杀企图：IRR 2.09 (95% CI 1.28-3.29)
- 男性性别：IRR 1.96 (95% CI 1.31-2.96)
- 40-65岁：IRR 2.76 (95% CI 1.68-4.75)
- 最高收入三分位数：IRR 1.99 (95% CI 1.04-3.67)
2年内相对风险的时间模式：
- 保持不变：男性性别、既往自杀企图
- 减少：重度/精神病性抑郁症、当前自杀企图、较低的GAS评分、年龄较大
- 增加：酒精使用障碍、物质使用障碍、独居、非自愿入院
洞察
本研究提供了关于抑郁症精神病住院后自杀风险动态性质的关键见解。
出院后即刻的极高风险突显了在此期间进行密集后续护理和支持的重要性。
识别特定的短期风险因素，如重度抑郁症、当前自杀企图和年龄较大，可以帮助临床医生优先分配资源和干预措施给最脆弱的患者。
2年随访期内风险因素的相对重要性变化是新颖且重要的发现。这表明不同风险因素的相对重要性随时间变化，这对持续的风险评估和管理具有重要意义。
例如，虽然临床因素如抑郁症的严重程度和当前自杀企图在出院后立即与风险的关联最强，但它们的相对重要性随着时间的推移而减少。相反，酒精和物质使用障碍等因素在长期中成为越来越重要的自杀风险预测因子。
这些发现扩展了先前的研究，提供了对精神病住院后自杀风险如何随时间演变的更细致理解。
它们强调了需要动态风险评估模型，以考虑不同因素的相对重要性随时间的变化。
进一步研究可以关注：
- 开发和验证结合这些动态风险模式的短期自杀风险预测模型。
- 研究基于这些时间风险模式的针对性干预措施的有效性。
- 探索解释某些风险因素随时间变得更为重要而其他因素减少的重要性的潜在机制。
优势
- 覆盖22年期间所有抑郁症住院病例的大规模全国样本
- 最长可达2年的长期随访期
- 使用高质量的国家注册数据，具有全面覆盖
- 检验短期和长期风险因素
- 对相对风险随时间变化的时间模式进行新颖分析
局限性
- 依赖于注册数据，缺乏患者出院时详细临床信息
- 无法捕捉随访期间临床状态或风险因素的变化
- 在临床环境中某些条件（如精神病性抑郁、酒精使用障碍）可能存在漏诊
- 缺乏关于出院后门诊治疗或干预的信息
- 出院当天死亡的潜在误分类
临床意义
本研究的结果对临床实践和自杀预防工作具有重要意义：
- 出院后的立即时期：出院后前几天极高的自杀风险突显了在此期间提供密集随访护理和支持的关键需求。临床医生应确保患者在出院时有明确的安全计划，并能够迅速获得心理健康服务。
- 风险评估：识别出的短期风险因素（如严重抑郁、当前自杀企图、高龄）应在出院前仔细评估，并用于指导随访护理的强度。
- 动态风险监测：鉴于风险因素随时间变化的模式，出院后应定期进行持续的风险评估，特别注意那些随时间变得更重要的因素（如酒精和物质使用障碍）。
- 针对性干预：预防工作应根据不同时间点最相关风险因素进行调整。例如，管理抑郁症状的干预措施可能在出院后立即最为关键，而解决物质使用问题的干预措施可能随时间变得越来越重要。
- 资源分配：心理健康服务可以利用这些发现来指导资源分配，确保高风险患者在出院后的不同阶段获得适当的护理水平。
- 政策影响：该研究支持制定确保连续护理和快速获得心理健康服务的政策，以惠及从精神科住院出院的患者。
这些结果的意义重大，因为它们提供了对自杀风险更细致的理解，可以为更有效的预防策略提供信息。
通过认识到风险因素的动态性质，临床医生和卫生系统可以为患有抑郁症的患者开发更个性化和适应性的自杀预防方法。
参考文献
主要参考文献
Aaltonen, K., Sund, R., Hakulinen, C., Pirkola, S., & Isometsä, E. (2024). 抑郁症住院后的自杀风险及风险因素在芬兰的变化，1996-2017. JAMA精神病学, 81(5), 506-515.
其他参考文献
Chung, D. T., Ryan, C. J., Hadzi-Pavlovic, D., Singh, S. P., Stanton, C., & Large, M. M. (2017). 心理卫生设施出院后的自杀率：系统综述和元分析. JAMA精神病学, 74(7), 694-702.
Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., … & Nock, M. K. (2017). 自杀想法和行为的风险因素：50年研究的元分析. 心理公报, 143(2), 187-232.
Nordentoft, M., Mortensen, P. B., & Pedersen, C. B. (2011). 首次精神疾病住院接触后的绝对自杀风险. 普通精神病学档案, 68(10), 1058-1064.
Turecki, G., & Brent, D. A. (2016). 自杀和自杀行为. 柳叶刀, 387(10024), 1227-1239.
van Heeringen, K., & Mann, J. J. (2014). 自杀的神经生物学. 柳叶刀精神病学, 1(1), 63-72.
持续学习
大学课堂讨论本文的苏格拉底式问题
- 出院后立即时期的极高自杀风险如何影响当前出院计划和随访护理实践的变化？
- 使用这些发现评估个别患者的自杀风险时会出现哪些伦理考虑？我们如何在需要针对性干预与对潜在污名化或过度限制性做法的担忧之间取得平衡？
- 本研究中识别的时间风险因素模式如何挑战我们对自杀行为的现有理解？这些发现提出了哪些新的研究问题？
- 鉴于注册数据的局限性，哪些额外类型的研究可以补充这些发现，以提供对精神科住院后自杀风险的更全面理解？
- 社会文化因素如何影响这些发现对其他国家或医疗系统的普遍性？在不同背景下应用这些结果时应考虑哪些额外因素？
- 本研究中识别的风险因素的动态性质如何纳入临床决策工具或风险评估协议？在实际临床环境中实施这种动态风险评估可能会遇到哪些挑战？
- 考虑到较高收入与短期自杀风险增加相关的发现，这如何挑战我们对社会经济地位与心理健康结果关系的假设？哪些理论可以解释这一反直觉的结果？
- 随时间推移酒精和物质使用障碍的重要性增加如何告知抑郁症患者的长期治疗策略？这对整合心理健康和物质使用治疗项目有何影响？
- 鉴于出院后的高自杀风险，可以开发哪些创新干预措施或技术以在此关键时期提供支持和监测？
- 这些发现如何为人口层面的公共卫生政策和自杀预防资源分配提供信息？基于这些结果实施更具针对性、时间敏感性的干预措施可能带来哪些经济和社会效益？
引用来源
本文翻译自以下网站：
simplypsychology.org
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