正念认知疗法可能降低复发性抑郁的风险
两位新发表的里程碑论文的合著者讨论了他们的发现，即正念认知疗法（MBCT）在治疗复发性抑郁方面可能与抗抑郁药相当。
- 作者：Catherine Crane 和 Zindel Segal
- 2016年5月24日
- 焦虑
迄今为止最大规模的关于正念认知疗法（MBCT）预防复发性抑郁的随机对照试验的荟萃分析最近发表在《JAMA Psychiatry》上。这里两位论文的合著者Catherine Crane和Zindel Segal反思其发现并提出“我们知道什么？这意味着什么？下一步去哪里？”
大量研究已经检查了正念认知疗法对处于不同抑郁症阶段的人的效果。然而，新的荟萃分析专注于MBCT最初的意图，即预防复发性抑郁，并包括来自九项招募有复发性抑郁史成年人的试验数据，比较MBCT与一系列对照组在预防抑郁复发方面的有效性，随访时间为60周。与以前的荟萃分析不同，这些研究总结了研究层面的效果，本研究使用个体参与者数据。这使我们不仅可以问“MBCT对预防抑郁复发的整体效果如何？”，还可以考虑“哪些人最有效？参与者的特征（如年龄和性别）如何影响这些结果？”该荟萃分析聚焦于截至2014年11月确定的九项MBCT试验，共有1258名参与者的数据。一项澳大利亚试验在搜索过程中被确定为符合条件，但由于伦理/法律原因，作者无法发布个体研究数据。
我们知道什么？
MBCT对复发性抑郁有效吗？与其他（积极）治疗方法相比呢？
与之前荟萃分析的发现一致，我们的工作表明，MBCT在减少60周随访期间复发率方面，对控制条件（包括某些研究中的常规护理和其他研究中的积极对照）提供了明显的好处。扩展这些发现，MBCT也似乎提供与一般积极治疗对照，特别是抗抑郁药物对照相似的好处，尽管在MBCT与所有对照条件之间的复发风险降低幅度大于MBCT与积极治疗对照之间的比较。
它对谁最有效？
在研究中没有证据表明参与者年龄、性别、社会经济地位、教育水平、抑郁发病年龄或既往抑郁发作次数等因素显著影响MBCT相对于对照条件的相对益处。遗憾的是，种族信息收集不一致，但大多数参与者是白人，因此尚不清楚MBCT在更具种族和种族多样性的样本中是否具有类似的益处。那些在入组时抑郁症状更严重的人在接受MBCT治疗后比其他治疗显示出更大的益处，尽管那些抑郁症状较轻的人接受MBCT并不会受到不利影响。
安全性如何？MBCT安全吗？
除了疗效外，考虑MBCT的安全性也很重要。这是Ruth Baer和Willem Kuyken在另一篇博客文章中讨论的主题。这也是研究人员如Willoughby Britton和媒体评论员提出的几个问题。荟萃分析从原始试验论文或如果未报告该数据，则直接从作者那里收集了有关严重不良事件的数据。所有试验都有经过良好培训的MBCT教师，并包括仔细的基础评估。正如心理治疗试验一样，关于安全性和不良事件的信息只是近年来才开始收集，而且各试验之间收集方式有所不同。尽管如此，这些数据显示，MBCT和对照组之间的严重不良事件发生率相当，没有任何严重的不良事件可归因于MBCT。这表明，当根据手册由经过良好培训的MBCT治疗师交付时，MBCT是安全的。
总结
这项荟萃分析的结果是有希望的，表明MBCT可以为有复发性抑郁病史的人提供有效的复发预防干预措施。年龄和性别等因素不会显著影响MBCT的有效性，且没有证据表明MBCT与严重不良事件的发生有关，这增加了我们对MBCT适用于广泛复发性抑郁人群的信心。
这项荟萃分析的结果是有希望的，表明MBCT可以为有复发性抑郁病史的人提供有效的复发预防干预措施。
这意味着什么？还有哪些剩余的问题
虽然这是迄今为止最大的MBCT预防抑郁症复发的荟萃分析，但数据集仍然只反映了相对较少的试验。重要的是要考虑这项研究如何适应更广泛的文献，我们还不知道什么，以及未来的研究可能会解决哪些问题。鉴于抑郁症的普遍性和目前复发预防的标准治疗是维持用药，人们对MBCT的预防效果相对有效性产生了很大兴趣。这项荟萃分析提供了证据表明MBCT（结合抗抑郁药或在抗抑郁药逐渐减量/停药的情况下进行）在预防随后复发方面与单独使用维持抗抑郁药相当。然而，需要注意四个直接比较MBCT和抗抑郁药臂的试验设计差异。
在2010年的研究中（Segal等人），参与者在用抗抑郁药治疗到缓解后被随机分配继续服用这些药物，或者从抗抑郁药转为安慰剂（参与者对此不知情），或被随机分配在接收MBCT前停止服用抗抑郁药。在另外两项试验中（Kuyken等，2008；2015），个人被随机分配继续服用抗抑郁药或接受MBCT加抗抑郁药减量，这发生在治疗期间。在较大规模的试验（2015年）中，87%的参与者在治疗期间进行了抗抑郁药的减量或停药，其中71%完全停止了抗抑郁药。最后，在2015年的研究中（Huijbers等），所有参与者都继续服用抗抑郁药，其中一半还被随机分配接受MBCT。在这项试验中，70%被随机分配接受MBCT并继续服用抗抑郁药的参与者遵守了这两种干预措施。而那些被随机分配继续服用维持抗抑郁药而不接受MBCT的参与者中，只有60%遵守，几乎四分之一实际上在试验期间接受了并参加了4次或更多次的MBCT课程。
荟萃分析的结果告诉我们，当MBCT与抗抑郁药一起提供或作为替代品时，以降低复发率为衡量标准，存在小但显著的好处。然而，每个试验采用的设计不同，招募的参与者有不同的期望和偏好，没有一个达到统计学意义的个别优势支持MBCT。这意味着我们需要谨慎地得出过早的结论，关于MBCT和药物的相对有效性。我们从临床经验和定性研究中知道，人们对抗抑郁药有强烈的观点和偏好。事实上，这种观点强烈影响了研究的招募情况，在Huijbers研究中，设计从最初计划运行三个臂（MBCT单独、维持抗抑郁药单独及其组合）改为两个两臂试验，以适应患者偏好(Huijbers et al., 2015; Huijbers et al., 2016)。这些发现也无法回答许多人会问的一个问题，即作为一个正在服用维持抗抑郁药并选择参加MBCT的人，如果他们选择停用抗抑郁药，是否会更好或更差，其他条件相同。
荟萃分析的结果告诉我们，当MBCT与抗抑郁药一起提供或作为替代品时，以降低复发率为衡量标准，存在小但显著的好处。
这个问题由第二个Huijbers两臂务实试验解决，最近发表在《英国精神病学杂志》上。该研究比较了被随机分配接受MBCT并继续或停止服用抗抑郁药的人的复发率。在这项试验中，那些被随机分配接受MBCT并停止服用抗抑郁药的人在复发抑郁症方面的情况明显更糟，即两种治疗方案的组合优于单独的MBCT。这一发现不一定与荟萃分析的发现相矛盾——它解决了不同的场景。这也被低依从性（MBCT+停药组为52%，MBCT+维持组为56%）和非常参差不齐的MBCT培训质量（仅有一半的MBCT治疗师被评为合格）所复杂化。
另一个相关的问题是所有减量试验解释的复杂性，即人们在MBCT治疗期间和之后立即减量或停用抗抑郁药时可能会经历选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）停药后的戒断症状，导致症状水平升高。这一背景突显了我们从现有证据中得出任何结论的复杂性。我们当然不应该声称“MBCT比抗抑郁药更好”。我们认为这是过早的。即使是一个比较所有可能的MBCT/抗抑郁药组合的大五臂试验也不太可能给出相对优越性的明确答案，因为从现有研究，包括最新的荟萃分析来看，MBCT的相对疗效（以及因此其相对于替代治疗的潜在益处）部分取决于患者的偏好和进入试验时的复发风险（例如，残留症状和/或童年创伤等脆弱因素的存在）。这样一个试验将非常大且难以实施，不太可能真正进行。相反，需要仔细阅读试验在其更广泛的研究背景下，包括定量和定性研究，考虑患者的观点、偏好和需求以及临床共识。
JAMA Psychiatry的荟萃分析没有足够的能力来考虑残留症状是否调节了MBCT与维持抗抑郁药之间的比较。当然我们可能会预期这种情况会发生——部分缓解（例如，显著的残留症状）的人可能会比完全缓解的人更受益于额外的心理学方法来预防复发。它也没有考虑MBCT与其他心理干预的比较，因为只有一个研究，即保持健康预防抑郁试验，将MBCT与一种积极的心理控制治疗进行了比较。然而，至少有两个最近发表的研究涉及这个问题。第一个，Shallcross等，2015，将MBCT与密切匹配的健康增强计划进行了比较，发现抑郁症复发率没有差异。第二个，由Meadows等，(2014)进行的试验，将MBCT与“抑郁复发主动监测”（DRAM）相结合，与单独的DRAM进行了比较。在这项研究中，正如在保持健康试验中一样，抗抑郁药的使用不受控制但在试验臂之间平衡，分析显示MBCT+DRAM在抑郁症复发时间方面没有显著优于单独的DRAM。
我们仍处于理解MBCT产生治疗效果机制的早期阶段。也就是说，“人们在MBCT中学到了什么，这如何帮助他们在长期内保持健康？”我们最近对该领域进行了综述（van der Velden等，2015），确定了一些潜在的改变机制，包括正念、反刍、担忧、同情和元意识的变化。然而，仍有大量的工作需要做来回答这些问题，直到我们做到这一点，很难形成清晰的假设，预测哪些个体可能从MBCT中获益更多而不是其他心理干预。尽管如此，基于这些试验的整体，没有令人信服的证据表明MBCT对于有复发性抑郁病史的个体总体上优于其他合理替代的心理干预。它们的效果大致相同（或无效）。
没有令人信服的证据表明MBCT对于有复发性抑郁病史的个体总体上优于其他合理替代的心理干预。它们的效果大致相同（或无效）。
在许多方面，这并不令人惊讶。没有单一的治疗方法适合所有人，大多数心理治疗都会共享共同的特点。事实上，虽然我们可以查看临床试验的发现，以提供在人口层面上哪种治疗方法可能最有用的证据，但每个人仍然是个体，需要考虑一系列预测变量以优化治疗计划。治疗方法不仅在整个人口中的平均效果不同，而且在它们产生的相对好处和危害分布、所需的个人承诺（短期和长期）、影响的具体性和对个人对其病情的自主权和控制感的影响方面也有所不同。我们仍然需要了解更多的个体特征，这些特征决定了一个人从接受一种治疗而非另一种（或与另一种结合）中获得的个人益处（例如，DeRubeis和同事）。此外，我们需要更多地了解对任何心理干预（包括MBCT）可能产生的广泛意外和不良反应，但这不会被归类为大多数临床试验中使用的不良/严重不良事件类别。正如针对心理疗法更广泛的情况（例如，Duggan等，2014），对MBCT的此类体验需要仔细思考和有针对性的研究。我们关于MBCT安全性的博客文章深入探讨了这个问题。
接下来怎么办？
值得注意的是，在几乎所有急性期抑郁症治疗的试验中，尽管得到了高质量的护理，由训练有素的治疗师或其他医疗专业人员提供，但大量患者仍以不可接受的高比率复发/复发。随着对治疗反应的人口学和临床历史预测因子以及MBCT作用机制的进一步理解，我们将更好地定位个性化、排序和优化护理路径，从而优化预防。
本文最初发表于牛津正念中心网站上。