如何书写个案概念化：10个例子（+PDF）
2 Oct 2024
如何撰写个案概念化：10个示例（+ PDF）
11 Feb 2022 由 Jeffrey Gaines, Ph.D.
科学审查通过 Melissa Madeson, Ph.D.
在帮助职业中，有效地与来访合作取决于对他们的深入了解。
这种理解可以通过阅读相关的记录、面对面地会见来访以及使用评估（如精神状态检查）来发展。
随着您进行工作，您会形成一个指导性的概念，了解这个来访是谁、他们是如何成为现在的样子的，以及他们的个人旅程可能会走向何方。
这种指导性的概念，将塑造任何需要的干预措施，被称为个案概念化，我们将在本文中探讨各种示例。
在继续之前，我们认为您可能喜欢免费下载我们的三个积极认知行为疗法（CBT）练习。这些科学的练习将为您提供详细的积极认知行为疗法（CBT）的见解，并为您提供如何在您的治疗或辅导中应用它的工具。
本文包含：
- 什么是个案概念化或形成？
- 个案形成中应包括的4个要点
- 一个有用的示例和模型
- 3个个案形成样本
- 6个供咨询师使用的模板和工作表
- 来自PositivePsychology.com的相关资源
- 总结信息
- 参考文献
什么是个案概念化或形成？
在心理学及相关领域中，个案概念化总结了评估中的关键事实和发现，以提供指导性建议。
这通常是针对个体的评估，尽管您可以扩展个案概念化的概念，以总结关于一个团体或组织的发现。
基于个案概念化，可以提出改善来访的自我护理、心理健康状况、工作表现等方面的建议（Sperry & Sperry, 2020）。
4个应包括在个案形成中的要点
个案通常包括以下关键组件，按以下顺序：
- 来访的身份信息摘要、转介问题以及生活中重要事件或因素的时间线。
时间线对于理解来访的优势和局限性的发展特别有帮助。 - 来访的核心优势声明。识别来访生活中的核心优势应该有助于指导任何建议，包括如何利用优势来抵消劣势。
- 关于来访局限性或弱点的声明。
这也将有助于指导任何建议。如果一个弱点值得在个案概念化中提及，那么在建议中也应提及它。
注意：就像在精神状态检查中一样，在这种情况下关于弱点的观察不是关于来访是否是一个好人等价值判断。这些观察是临床判断，旨在指导建议。
- 一个总结，说明来访的优势、局限性和其他关键信息如何影响诊断和预后。
您应该简要澄清如何得出某一诊断。例如，为什么您认为人格障碍是主要的，而不是重度抑郁障碍？
许多临床医生会根据《国际疾病分类》（ICD-10）或《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）中的正式精神病学术语给出诊断。一些临床医生会用不完全符合ICD-10或DSM-5代码的非正式术语来表述诊断。但更重要的是，无论诊断是正式还是非正式，都应清楚地说明这个人是谁以及他们需要什么样的支持来实现目标。
预后是对来访的状况是否会改善、恶化或保持稳定的一种预测。预后往往很困难，因为它常常依赖于不可预见的因素。然而，这不应阻止您提供保守意见，即来访的状况预计如何变化，前提是遵循治疗建议。
一个有用的示例和模型
基于上述撰写个案概念化的指南，一个缓解抑郁和提高社交技能的青少年案例（在本例中，一个咨询案例）的总结可能如下所示。
背景和转介信息
这是一个15岁的海地裔美国人青年，由他的母亲转介，因为担心他自我孤立、抑郁和社交技能差。据报道，他三年前随母亲移居美国。
他怀念他在海地的生活和朋友。母亲说他在美国社交上遇到困难，尤其是与同龄人相处。他变得越来越自我孤立，看起来悲伤和烦躁，并且开始拒绝上学。
优势
他的母亲非常支持并意识到他的情感和行为需求。这名少年已被纳入学校的社交技能小组，并参加了三次会议，据称有一些好处。他同意开始个人咨询。据报道，他在学业上表现良好，当他努力时尤其如此。
局限性
他母亲填写的行为表格显示抑郁量表评分很高（T分数=80）。注意力不足量表评分稍高（T分数=60），这表明抑郁比注意力不足更严重，可能是引起后者的原因。
他还在一个衡量社交技能和参与度的量表上得分较高（T分数=65）。同样合理的是，抑郁可能是导致社交孤立和与同龄人交往困难的原因，特别是因为他住在海地时据称与同龄人交往较多。
诊断印象、治疗指导、预后
这名青少年的历史、面试表现以及情绪-行为表格的结果表明，他可能存在一些抑郁问题，这可能导致社交孤立。由于他没有报告过先前的抑郁史，这很可能是由于怀念他在海地的旧生活和难以适应新学校和同伴。
治疗应包括个体咨询，采用循证方法，如认知行为疗法（CBT）。他的咨询师应考虑情绪处理和社交技能训练。
预后是乐观的，预计在12次CBT疗程内可以看到明显效果。
如何撰写个案概念化：大纲
下面的大纲是必要的通用大纲。可以根据需要进行修改，根据案例排除或添加点。
- 背景和转介信息：
- 来访的性别、年龄、教育水平、职业状态、婚姻状态
- 由谁转介、为什么以及接受何种类型的服务（例如测试、咨询、教练）
- 优势：
- 本着优势评估的精神，在描述任何限制之前，先列出来访的优势。
- 考虑来访的所有正面因素。
- 这些因素可能包括：
- 身体健康
- 家庭支持
- 经济资源
- 工作能力
- 韧性或其他积极人格特质
- 情绪稳定
- 根据历史和测试的认知优势
- 限制：
- 来访的限制或相对弱点应被描述为突出那些最需要关注或治疗的因素。
- 这些因素可能包括：
- 影响日常功能的医疗条件
- 缺乏家庭或其他社会支持
- 有限的经济资源
- 找不到或无法维持适当就业
- 物质滥用或依赖
- 易于人际冲突
- 情感-行为问题，包括焦虑或抑郁症状
- 根据历史和测试的认知缺陷
- 诊断印象、治疗指导、预后：
- 如果有必要，可以给出符合DSM-5或ICD-10标准的诊断。
- 可以给出多个诊断。如果是这种情况，请考虑按照主要诊断、次要诊断等方式描述这些诊断。
- 主要诊断应最好涵盖来访的主要症状或特征，最好解释其行为，或最需要治疗。
- 在分配多个诊断时要小心，避免过多重叠。
撰写个案概念化时，始终记住来访生活中重要事件或因素的时间线。
- 决定哪些事件或因素足够重要，需要包含在个案概念化中。
- 当这些点放在时间线上时，它们可以帮助您理解这个人是如何演变到现在的。
- 一个好的时间线还可以帮助您理解一个人生活中哪些因素可能是其他因素的因果关系。例如，如果一个人在过去一年内遭受了额叶头部损伤，这可能有助于解释他们情绪多变、存在抑郁障碍等。
3个个案形成的样本
以下样本可以作为个案概念化的基本模板，具体上下文为认知行为疗法（CBT）、辩证行为疗法（DBT）和家庭疗法。
示例#1：CBT个案概念化
这是一位35岁的白人男性，由其医生转介治疗广泛性焦虑。
他个案中的优势和支持因素包括愿意接受治疗、最近的认知测试显示平均智商较高、有支持的家庭以及定期进行体育锻炼（跑步）。
限制因素包括相对较低的压力应对技巧、频繁的偏头痛（可能与压力有关）、以及相对的社会孤立（部分由于一些关于社交技能的焦虑）。
来访在面试中的表现和医学/精神病学记录的回顾显示，他有慢性担忧的历史，包括经常担心妻子的健康和财务状况。他符合DSM-5广泛性焦虑障碍的标准。他还描述了偶尔的恐慌发作，目前不符合全面的恐慌障碍标准，但如果预防性治疗未进行，这些发作可能会发展成这样的情况。
治疗应包括针对广泛性焦虑的CBT，包括保持焦虑日记；定期使用Penn State Worry Questionnaire和/或Beck Anxiety Inventory评估焦虑水平；围绕强化焦虑的负面信念进行认知重构；以及练习放松技巧，如渐进式肌肉放松和横膈膜呼吸。
鉴于CBT对焦虑障碍的一般疗效证据（Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012），预后是良好的。
示例#2：DBT个案概念化
这位51岁的海地裔美籍女性自我转介，原因是抑郁症状，包括报告的情绪“愤怒”、“悲伤”和“空虚”。她说她的许多困难涉及家庭、朋友和同事，他们经常“不尊重”她并“背后密谋对付她”。
她的当前精神科医生诊断她患有边缘型人格障碍，但她怀疑该诊断的准确性。
她个案中的优势和支持因素包括愿意接受治疗、高度发达且可市场化的计算机编程技能、以及参与如与朋友玩西洋跳棋等休闲活动。
限制因素包括较低的压力应对技巧、轻微的注意力和近期记忆力困难（部分由于抑郁情绪的影响），以及在感到抑郁时有饮酒自疗的习惯。
来访在面试中的表现、医学/精神病学记录的审查以及MMPI-2人格量表的结果证实了她的精神科医生对她边缘型人格障碍的诊断。
该诊断得到了长期不稳定身份的历史、恐惧被遗弃的易变人际关系、感觉空虚、反应性抑郁伴有自杀倾向、缺乏对自己人际问题的洞察力的支持，这些都导致她经常处于压力和抑郁状态。
治疗应强调其精神科医生鼓励她参加但尚未参加的DBT小组。还应有定期的个体咨询，重点是DBT技能，包括正念或当下焦点、建立人际关系技能、情绪调节和压力耐受。还应包括针对减少酒精摄入的咨询元素。认知练习也被推荐。
值得注意的是，DBT是唯一经过实证验证的边缘型人格障碍治疗方法（May, Richardi, & Barth, 2016）。预后是谨慎乐观的，前提是她每周至少参加一次DBT团体和个人治疗，并在至少三个月内不间断地进行治疗，如有必要，进行巩固课程。
示例#3：家庭疗法个案概念化
这位45岁的非裔美国女性最初因“快速情绪波动”和容易卷入家庭冲突而被转介进行个体治疗。多次家庭治疗似乎也是必要的，她的精神科医生也表示同意。
她的丈夫（50岁）和儿子（25岁，与父母同住）分别进行了单独和共同的访谈。在单独访谈时，她的丈夫和儿子都表示来访的饮酒量“失控”，每天大约喝六杯酒，有时更多。
她的丈夫和儿子都说来访晚上太累了，做不了家务活，并且情绪经常迅速从快乐变为愤怒再到“在房间里哭泣”。
在单独采访中，来访表示她的丈夫和儿子各自饮酒量几乎与她相同，而且两人都从未主动帮她做家务，她的儿子似乎找不到工作，大多数时间待在家里，向她要饭吃等。
在三人一起的访谈中，每个人都承认家中确实发生了上述问题，尽管父亲和儿子倾向于将儿子难以找到工作的大部分问题归咎于来访及其饮酒。
个案中的优势和支持因素包括每个家庭成员都愿意参加家庭会议，对支持资源有意识，如协助儿子找工作，以及所有人都愿意根据需要减少饮酒。
个案中的限制因素包括所有家庭成员都有饮酒过度的倾向，对酒精消费如何导致沟通和其他问题缺乏洞见，以及父亲和儿子倾向于将来访视为家庭的替罪羊。
在这种情况下，家庭动态可以通过DBT视角来概念化。
从这个角度来看，当环境被一个或多个成员体验为无效和不支持时，家庭中的问题就会产生。通过无评判的关注、主动倾听他人、反映彼此的感受以及在当下容忍痛苦的DBT技能，应该有助于营造一个支持所有家庭成员并促进有效沟通的环境。
在这个案例中，所有家庭成员似乎都可以从这些DBT技能中受益，以支持和相互沟通。
预后是谨慎乐观的，前提是家庭将在至少六次会话中参与包含DBT元素的治疗（如有必要，进行巩固课程）。
视频
个案概念化介绍 - Thomas Field
6个供咨询师使用的模板和工作表
以下工作表可用于个案概念化和规划。
- 个案概念化工作表：个体咨询 帮助咨询师为个体客户开发个案概念化。
- 个案概念化工作表：夫妻咨询 帮助咨询师为夫妇开发个案概念化。
- 个案概念化工作表：家庭咨询 帮助咨询师为家庭开发个案概念化。
- 个案概念化和行动计划：个体咨询 帮助客户在大约六周的咨询期间及之后适当时机，促进其自身个案的概念化。
- 个案概念化和行动计划：夫妻咨询 帮助夫妇在大约六周的咨询期间及之后适当时机，促进其自身个案的概念化。
- 个案概念化和行动计划：家庭咨询 帮助家庭在大约六周的咨询期间及之后适当时机，促进其自身个案的概念化。
来自PositivePsychology.com的相关资源
以下资源可以在Positive Psychology Toolkit©中找到，其完整版本可通过订阅获得。
_分析在不同生活领域使用优势的情况_可以帮助来访了解自己的显著优势，并在新的环境中更有效地使用这些优势。
_家庭优势挖掘_是另一个相关资源。每位家庭成员填写一张工作表，详细记录其他家庭成员的显著优势。通过审核所有工作表，每位家庭成员可以更好地欣赏其他成员的优势，注意到共同或独特的优势，并确定如何最好地利用这些结合的优势来实现家庭目标。
_四面评估_是另一个旨在帮助咨询师基于来访的个人和环境优势和劣势来概念化个案的资源。这一工具的理念是，诸如支持性/不支持性的家庭等环境因素在概念化个案时往往被忽视。
如果您正在寻找更多基于认知行为疗法（CBT）的科学方法来帮助他人，不要错过这组17个经验证的积极CBT工具，供从业人员使用。使用它们来帮助他人克服不健康的思维和感受，并培养更积极的行为。
总结信息
在帮助职业中，成功与来访合作首先取决于您对他们的了解有多深入。
这种理解体现在个案概念化中。
个案概念化有助于回答关键问题。这个来访是谁？他们是如何成为现在的样子的？他们需要什么支持才能实现目标？
个案概念化本身取决于通过记录审查、访谈、行为观察、来访完成的问卷调查等方式收集所有相关的个案数据。
一旦收集到数据，咨询师、教练或其他相关人员可以专注于列举来访的优势、弱点和局限性。
通常，将来访的优势和局限性放在时间线上也很有帮助，以便您可以看到它们是如何演变的，哪些因素可能导致其他因素的出现。
基于这种深入的来访理解，您可以量身定制具体的建议，以增强他们的优势，克服他们的弱点，并达到他们的特定目标。
我们希望您喜欢这次关于如何在帮助职业中概念化个案的讨论，并发现其中的一些工具有用。
我们希望您享受阅读这篇文章。更多信息，请不要忘记免费下载我们的三个积极的CBT练习。
参考文献
- Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427–440. https://doi.org/10.1007/s10608-012-9476-1
- May, J. M., Richardi, T. M., & Barth, K. S. (2016). Dialectical behavior therapy as treatment for borderline personality disorder. The Mental Health Clinician, 6(2), 62–67. https://doi.org/10.9740/mhc.2016.03.62
- Sperry, L., & Sperry, J. (2020). Case conceptualization: Mastering this competency with ease and confidence. Routledge.
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