边缘型人格障碍的图式疗法

诊断边缘型人格障碍（BPD）是一个复杂的过程，需要仔细评估患者的症状、病史以及排除其他可能的共病或类似障碍。根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5），BPD 的诊断标准和与其他类似障碍的区别可以从以下几个方面来理解：

BPD 的诊断标准

根据 DSM-5，要确诊为 BPD，患者必须满足以下九个标准中的至少五个：

1. 害怕被遗弃：极度害怕被抛弃或孤立，导致不适当且强烈的保持关系的行为。
2. 不稳定的人际关系：人际关系不稳定且极端化，交替出现理想化和贬低的情况。
3. 身份认同紊乱：显著的自我形象或自我感觉不稳定。
4. 冲动行为：在至少两个可能导致自我伤害的领域内表现出潜在自毁的冲动行为（如过度消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食等）。
5. 反复的自杀行为或自残：有反复的自杀威胁、姿态、行为或自残行为。
6. 情绪不稳定：由于反应强度而引起的情绪不稳定，通常持续几小时到几天。
7. 空虚感：长期感到空虚。
8. 愤怒问题：不适当的强烈愤怒或难以控制愤怒（例如频繁发脾气、持续的怒气、经常发生争执）。
9. 短暂的偏执观念或严重解离症状：在压力期间可能出现短暂的偏执观念或严重的解离症状。

与其他类似障碍的区别

1. 双相情感障碍

• 区别点：双相情感障碍的特点是情绪状态的极端波动，包括躁狂期和抑郁期，这些情绪波动通常持续较长时间（数天至数周）。而 BPD 的情绪波动虽然也剧烈，但通常是短时间内的快速变化，并且伴随更多的行为和人际关系上的不稳定。
• 参考来源：根据我的知识源，如果双相情感障碍的症状非常突出，则会成为主要诊断，BPD 可能被视为次要共病。

2. 精神病性障碍

• 区别点：精神病性障碍如精神分裂症涉及更持久的幻觉、妄想和其他认知功能损害。相比之下，BPD 患者可能会经历短暂的偏执观念或解离症状，但这通常是在高度压力下发生的短暂现象。
• 参考来源：我的知识源指出，如果存在持续的精神病性症状，则应优先考虑精神病性障碍的诊断。

3. 注意力缺陷多动障碍（ADHD）

• 区别点：ADHD 主要表现为注意力难以集中、过动及冲动行为，这些问题从童年时期开始显现。而 BPD 的冲动行为更多地与情绪调节困难有关，且往往伴有对自我形象和人际关系的深刻影响。
• 参考来源：当 ADHD 症状显著时，它同样会被视为首要处理的问题。

4. 其他人格障碍

• 区别点：不同的个性特征组合可以区分 BPD 与其他类型的人格障碍，例如表演型人格障碍（HPD）、自恋型人格障碍（NPD）等。每个障碍都有其独特的核心特质和模式，BPD 特别强调的是情绪、人际关系和自我概念的高度不稳定。

结论

诊断 BPD 需要综合考虑上述多个因素，并且在临床实践中，常常需要排除或同时处理共病情况。因此，专业的心理健康工作者应当进行全面的评估，确保准确诊断并制定合适的治疗计划。

图式疗法（Schema Therapy）的基本假设围绕着早年经历对个人核心信念和模式的影响，特别是对于边缘型人格障碍（BPD）患者。根据我的知识来源，图式疗法认为：

1. 早期适应不良图式的形成：在生命的早期阶段，如果个体的情感需求未得到满足，可能会形成一些不健康的、稳定的认知和行为模式，即所谓的“图式”。这些图式影响了人们对自我、他人及世界的看法，并且常常是负面的或功能失调的。

2. 图式维持与强化：一旦形成了这些适应不良的图式，人们往往会无意识地选择那些能够验证自己已有信念的情境和关系，从而不断地维持甚至强化这些图式。例如，一个感到被抛弃的孩子长大后可能总是进入那些容易导致分离焦虑的关系中。

3. 模式化反应（Modes）的存在：除了图式之外，图式疗法还强调了“模式”的概念，这是指一组特定状态下激活的认知、情感和行为特征组合。不同的模式可以在不同的情境下被触发，如脆弱儿童模式、惩罚性父母模式等，它们反映了患者内部复杂的情感和心理状态。

4. 治疗的目标在于识别并改变这些图式及其相关联的模式：通过帮助来访意识到其内在存在的图式以及由此产生的各种模式，治疗师可以引导他们探索这些模式背后的根源，重新评估过去的经历，并学习新的更健康的应对方式来取代旧有模式。

在整个治疗过程中，上述假设指导着治疗师的工作方向，包括理解来访的问题所在、建立安全的治疗关系、使用体验性和认知技术来促进改变等。同时，治疗师也会关注来访者当前生活中的事件如何激活这些古老的图式，进而影响他们的日常决策和人际关系。

图式疗法的治疗过程通常被分为几个阶段，每个阶段都有其特定的目标和任务。根据我的知识来源，以下是这些阶段的大致划分：

1. 评估与教育阶段

• 目标：建立治疗关系，理解来访者的背景故事和个人图式的起源。
• 任务：
  • 治疗师会与来访者一起探讨他们的问题区域、童年经历以及任何可能影响当前生活的早期记忆。
  • 向来访者介绍图式疗法的概念，解释什么是适应不良图式，以及它们如何在成年后继续影响个人的生活质量。
  • 制定个性化的治疗计划，确定哪些图式需要特别关注。

2. 图式识别阶段

• 目标：帮助来访者识别出主导他们生活的适应不良图式。
• 任务：
  • 使用问卷调查、访谈和其他工具来明确来访者持有的具体图式。
  • 探索这些图式是如何在日常生活中表现出来的，包括情绪反应、行为模式等。
  • 开始讨论这些图式对来访者现在生活的影响，并为后续工作打下基础。

3. 图式体验阶段（Imagery Rescripting）

• 目标：通过改写过去创伤性的或痛苦的记忆，减少负面情感的影响。
• 任务：
  • 引导来访者回到那些形成其核心信念的关键时刻，利用想象重构技术重新体验这些场景，但以更加积极和支持的方式进行干预。
  • 例如，在这个阶段，治疗师可能会让来访者想象一个更强壮版本的自己去保护小时候脆弱的自己，提供安慰和支持。
  • 这有助于打破旧有图式的循环，并为新的健康图式的建立创造空间。

4. 行为改变阶段

• 目标：鼓励来访者采取行动挑战并最终改变由图式驱动的行为模式。
• 任务：
  • 设计具体的练习和活动，使来访者能够在实际生活中实践新学到的技能。
  • 练习新的应对策略，比如更加自信地表达需求，设定边界，处理冲突等。
  • 在此期间，完成家庭作业变得尤为重要，因为这可以帮助巩固课堂上学到的知识，并将其应用于日常生活当中。

5. 整合与巩固阶段

• 目标：确保所有学到的内容都被有效地融入到来访者的生活中。
• 任务：
  • 回顾整个疗程中取得的进步，反思哪些方法有效，哪些还需要改进。
  • 制定长期维护心理健康的战略，防止旧有问题再次出现。
  • 帮助来访者学会在未来遇到类似情况时如何运用所学技能独立解决问题。

在整个治疗过程中，始终强调的是加强健康的成人自我，并逐步培养快乐儿童的状态。此外，也致力于教会来访者如何管理强烈的情绪而不至于感到完全失控或害怕愤怒爆发。随着惩罚性方面逐渐消失，脱离型保护者也不再那么必要了，因为来访者将不再突然被自己的感觉淹没。最后，在治疗的最终阶段，来访者不仅要练习新的行为方式，还要承担更多关于做出重要决定的责任，如教育或就业的选择。如果回避提到一个重要话题，治疗师可以促使她将此添加到待解决的行为列表中。

建立治疗关系对于所有心理治疗都是至关重要的，但对于边缘型人格障碍（BPD）患者而言，这一步骤尤为关键。根据我的知识来源，以下是构建这种关系的一些关键要素：

1. 安全与信任

• 要素：创造一个让患者感到足够安全和被理解的空间。
• 原因：许多BPD患者在其成长过程中经历了忽视、虐待或剥削，甚至可能包括之前与医疗专业人员之间的负面经历。因此，他们往往对他人持有较高的不信任感，需要更多的时间和精力来建立起对治疗师的信任。

2. 深度投入

• 要素：治疗师愿意提供高于平均水平的情感投入，并能够连接到患者的内心体验。
• 原因：为了真正触及并改变患者深层的心理结构，治疗师必须展现出真诚的兴趣和支持，特别是在患者处于脆弱状态时。当患者表现出类似儿童的情绪反应时，治疗师应该像对待实际的孩子那样给予温暖和安慰的话语，帮助他们处理那些源自过去的强烈情绪。

3. 长期承诺

• 要素：准备为每位患者投入至少两年的时间，并且在必要时可以延长。
• 原因：BPD的治疗是一个漫长的过程，它要求持续的支持和陪伴。治疗师不仅要在常规疗程内提供帮助，在危机时刻也要保持易接触性，以便及时介入和支持患者度过难关。虽然现在不再建议非工作时间通过电话联系，但确保患者知道治疗师始终在那里支持他们是增强安全感的重要部分。

4. 积极沟通

• 要素：以温和而坚定的态度与患者交流，确保信息传递清晰有效。
• 原因：良好的沟通可以帮助澄清误解，减少冲突的发生频率，并促进双方之间更加开放透明的关系发展。这对于容易因小事触发极端情绪波动的BPD患者来说非常重要。

综上所述，建立稳固的治疗关系不仅仅是技术层面的问题，更是情感上的桥梁搭建过程。对于经历过多次人际挫折的BPD患者来说，找到一个可靠且持续支持自己的人是非常难得且宝贵的。这样的关系不仅能为后续的具体干预措施打下坚实基础，还能直接改善患者对自己及他人的看法，从而推动整个治疗进程向前迈进。

通过这些策略，你可以帮助来访者克服抵触情绪，逐步接受并使用压力 体验性技术在图式疗法中扮演着重要角色，尤其对于边缘型人格障碍（BPD）患者来说，这些技术能够帮助他们更好地理解和管理自己的情感。根据我的知识来源，以下是体验性技术如何促进自我理解和情感调节的具体方式：

1. 增强对情感的认识

• 治疗师通过解释为什么情绪是人类生活中必要、健康且功能性的一部分，教导患者识别基本的情感如恐惧、愤怒、悲伤、快乐和厌恶，并认识到这些情感会引发特定的身体症状。
• 效果：这有助于患者理解自己所经历的情绪并不是异常或需要被消除的，而是自然反应的一部分。

2. 学习容忍与接受情绪

• 使用暴露技巧（如行为疗法中的渐进式暴露），以及书写未寄出的信件（向曾经伤害过他们的人表达感受），可以帮助患者诱导、学习容忍并接受强烈的情绪。
• 效果：这种做法让患者逐渐习惯于面对负面情绪而不采取冲动行为，从而提高他们的情绪耐受力。

3. 多把椅子技术的应用

• 此技术使患者更深入地了解不同模式下的感觉、想法和行为是如何相互影响的，例如忽略内心的惩罚性父母声音或者放下保护模式。
• 效果：随着对话成为内部思维过程的一部分，患者可以学会识别并挑战那些非理性或功能失调的认知模式，进而改善其情绪管理和人际交往能力。

4. 从情感层面进行干预

• 与更为理性的认知技术不同，体验性技术直接作用于情感层面，并触及早年时期的记忆，那时思考尚未完全理性化。
• 效果：这种方法能够有效地处理深层次的情感问题，使得患者可以在感性层面上获得新的领悟，改变旧有的情感处理方式。

5. 鼓励表达和管理情感

• 当患者开始谈论他们的感受时，治疗师会及时回应这些情感和需求，进一步推动患者降低“脱离保护者”机制，更加开放地讨论内心的感受。
• 效果：通过这种方式，患者不仅学会了如何表达自己的情感，还能够在适当的情境下以更恰当的方式表达出来，增强了他们的情感调节技能。

综上所述，体验性技术不仅帮助BPD患者提升了对自己情感的理解，也促进了他们在实际生活中更好地应对和管理情绪的能力。这些技术为患者提供了一个安全的空间，在其中探索复杂的情感世界，并逐步建立起更加健康的情感调节机制。管理表，从而更好地管理他们的压力和情绪。