定性研究：延长暴露疗法中的脱落

定性研究：延长暴露疗法中的脱落

创伤聚焦的心理疗法，如延长暴露和认知加工疗法，是治疗创伤后应激障碍最有效的形式。

延长暴露（PE）是一种治疗方式，逐渐使个体在安全环境中接触与创伤相关的记忆、感受和情境。PE的主要目标是减少与这些创伤记忆相关焦虑和情绪反应，帮助个体处理他们的经历并减轻由创伤引起的心理痛苦。

认知加工疗法（CPT）是一种针对患有创伤后应激障碍的人的疗法，旨在解决由创伤引发的负面思维和信念。通过这种疗法，个体被引导识别和挑战这些扭曲，最终目的是改变他们对自己、周围世界以及创伤事件本身的看法。

Hundt, N. E., Ecker, A. H., Thompson, K., Helm, A., Smith, T. L., Stanley, M. A., & Cully, J. A. (2020). “It didn't fit for me:” A qualitative examination of dropout from prolonged exposure and cognitive processing therapy in veterans. Psychological Services, 17(4), 414–421

关键点

1. 本定性研究考察了退伍军人因创伤后应激障碍接受延长暴露（PE）或认知加工疗法（CPT）时自我报告的脱落原因。
   • 最大的障碍类别是与治疗相关的原因（71%），包括缺乏认同、认为治疗无效、与治疗师的关系问题或转而尝试其他治疗方法。
   • 实际障碍（57%）和认为治疗“太有压力”（32%）也是常见的脱落原因。
   • 尽管有脱落现象，许多退伍军人（61%）仍报告了对治疗师的积极体验，一半的人愿意再次尝试PE或CPT。
2. 该研究提供了关于基于证据的创伤后应激障碍治疗完成障碍的宝贵见解，但也存在局限性，例如仅从单一诊所招募参与者。

研究背景

像PE和CPT这样的创伤聚焦疗法被认为是治疗创伤后应激障碍最有效的方法（APA, 2017; 退伍军人健康管理局和国防部, 2017）。

然而，脱落仍然是一个重大问题，在退伍军人事务部门诊创伤后应激障碍诊所中，脱落率高达50%（Miles & Thompson, 2016）。

先前的研究已经考察了脱落的人口统计学和临床预测因素（例如，Harpaz-Rotem & Rosenheck, 2011; Mott, Mondragon, et al., 2014），但没有研究定性地探讨退伍军人在常规实践中自我报告的脱落原因。

了解患者的视角对于全面实施这些治疗至关重要。

方法

本定性研究从一个退伍军人健康管理局创伤后应激障碍诊所招募了28名在完成1-7次PE或CPT治疗后脱落的退伍军人。

参与者完成了关于他们经历的半结构化电话访谈，访谈被录音、转录，并由两名评分员使用扎根理论进行编码。

访谈指南询问了寻求创伤后应激障碍护理的经历、脱落原因以及对治疗的态度。招募持续到达到数据饱和为止。

样本

参与者主要是男性（61%），非裔美国人（61%），平均年龄为45岁，指数创伤类型多样，包括战斗（29%）、军事性创伤（25%）和非军事创伤（18%）。大多数脱落者来自CPT（64%）而非PE（36%）。

数据分析

该研究使用扎根理论，一种从数据中发展理论的方法，来分析参与者的访谈转录。

两名编码员独立审查转录，然后共同创建代码手册以确保一致的编码。他们随后对所有转录进行编码并解决任何分歧。

分析重点在于识别主题及其出现频率，以及不同主题同时出现的频率。

结果

最常见的障碍分为四个主要类别：

治疗相关障碍（71%）

治疗相关障碍包括缺乏对治疗原理或具体治疗任务的认同、认为治疗无效、与治疗师的关系问题或决定转向不同的治疗方法。

“我不能要求更好的治疗师……他们告诉我CPT是最适合我的……我当时想，嗯，好吧，我猜我会试试，因为我不想做不适合我的事情。”

这段引文说明了一些退伍军人感到被迫参与一种不符合他们需求的治疗，即使他们喜欢他们的治疗师。

这种退伍军人的偏好与所选治疗之间的不匹配可能导致脱轨和最终脱落。

实际障碍（57%）

实际障碍与物流挑战有关，这些挑战使得退伍军人难以参加和完成治疗。

“当它开始危及我的工作时，你知道，治疗可以晚些再来，伙计。我得赚钱。”

这段引文突显了就业需求与治疗之间的冲突，迫使退伍军人在工作和心理健康治疗之间做出选择。

其他实际障碍包括照顾责任或交通困难等问题。

情感障碍（43%）

这些障碍涉及发现治疗过于情感上具有挑战性或难以忍受。

“我就是做不到……每次回放或听到（创伤录音）时，我都感觉自己又回到了那个场景。”

这段引文生动地描述了一些退伍军人在参与暴露练习时经历的痛苦重现，感觉好像自己又经历了创伤。

这种避免强烈情感反应的愿望可能会促使退伍军人过早地退出治疗。

系统障碍（14%）

这些障碍反映了退伍军人在导航更大的医疗系统时面临的挑战，如预约安排困难、等待时间长或在PTSD诊所外的提供者那里有负面经历。

虽然这些系统级别的挫折不一定直接与PTSD治疗本身相关，但它们可能使退伍军人更难参与完整的治疗过程。

洞察与深度

本研究通过直接询问退伍军人脱落的原因，提供了细致的视角。

研究表明，即使退伍军人最初愿意尝试PE/CPT，尽管有些犹豫，治疗本身的问题最可能导致脱落。

情感障碍和缺乏“契合度”可能触发避免的冲动，这是创伤后应激障碍的核心。

与此同时，许多人报告了治疗的积极方面，表明负面体验本身可能无法完全解释脱落。

优势

• 该研究使用了严谨的定性方法、严格的纳入标准，编码员达到了高的一致性。
• 访谈彻底，时间范围从27-65分钟。
• 招募持续到达到饱和，增加了对最重要主题的信心。

局限性

• 样本来自单一退伍军人事务部诊所，因此不同地区或治疗设置的障碍可能有所不同。
• 只有25%的符合条件的脱落者参与，引入了潜在的选择偏差。
• 自我报告容易受到偏见和回忆不准确的影响。
• 样本量限制了对PE和CPT脱落者之间差异的统计检验。

临床意义

退伍军人事务部应继续努力通过延长服务时间和远程医疗增加PE/CPT的可及性。

提供者可能需要花更多时间解释治疗原理，解决犹豫不决，并根据个人需求调整治疗。那些发现暴露过于痛苦的人可能受益于分阶段的方法，首先建立应对技巧。

然而，延迟创伤聚焦疗法可能会减少那些能够完成治疗的患者的可及性，并无意中传达出避免是有效的信息。需要更多的研究来确定哪些患者需要额外的准备。

提高保留率的努力应结合退伍军人的视角，专注于以退伍军人为中心的护理。

进一步的研究应考察更多样化、更大样本中的脱落情况，并测试针对特定障碍的策略。

创伤后应激障碍是一种具有挑战性的疾病，有效地参与患者是复杂的，但结合患者的视角是一个重要的起点。

参考文献

主要参考文献

Hundt, N. E., Ecker, A. H., Thompson, K., Helm, A., Smith, T. L., Stanley, M. A., & Cully, J. A. (2020). “It didn’t fit for me:” A qualitative examination of dropout from prolonged exposure and cognitive processing therapy in veterans. Psychological Services, 17(4), 414–421

其他参考文献

美国心理学会（APA）. (2017). 成人创伤后应激障碍（PTSD）治疗的临床实践指南. 华盛顿特区: 出版者.

Harpaz-Rotem, I., & Rosenheck, R. A. (2011). 服务那些服役的人：伊拉克和阿富汗新回归退伍军人在心理健康治疗中的保留. 精神卫生服务, 62, 22–27. http://dx.doi.org/10.1176/ps.62.1.pss6201\_0022

Miles, S. R., & Thompson, K. E. (2016). 儿童创伤和退伍军人事务部诊所中的创伤后应激障碍：检查治疗偏好和脱落. 心理创伤：理论, 研究, 实践, 和政策, 8, 464–467. http://dx.doi.org/10.1037/tra0000132

Mott, J. M., Mondragon, S., Hundt, N. E., Beason-Smith, M., Grady, R. H., & Teng, E. J. (2014). 开始和完成创伤后应激障碍的认知加工疗法和延长暴露的退伍军人特征. 创伤应激杂志, 27, 265–273. https://doi.org/10.1002/jts.21927

退伍军人健康管理局和国防部. (2017). 退伍军人事务部/国防部创伤后应激障碍管理临床实践指南. 华盛顿特区: 出版者.

建议的苏格拉底式问题

1. 特定类型的创伤（例如，战斗与性创伤）如何影响退伍军人从PE或CPT脱落的可能性？治疗如何适应不同类型的创伤？
2. 研究发现，报告情感障碍（认为治疗太有压力）和治疗相关障碍（例如，缺乏认同）的退伍军人有很大重叠。这两个因素在治疗过程中如何相互影响？
3. 许多脱落者仍然报告了对治疗师的积极感受，并愿意再次尝试治疗。您认为哪些因素决定了脱落经历是否会增加或减少未来治疗参与的可能性？
4. 延迟创伤聚焦治疗以建立应对技能可能会减少那些能够完成治疗的患者的可及性。当患者之前曾脱落时，提供者在推荐治疗计划时应如何平衡这些风险和收益？
5. 退伍军人事务部医疗系统如何解决许多退伍军人报告的实际障碍，如工作和家庭义务？您将如何设计理想的可及性、以退伍军人为中心的创伤后应激障碍治疗项目？

引用来源

本文翻译自以下网站：

simplypsychology.org

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