心理学中的心理健康医学模式

心理学中的心理健康医学模式

心理健康医学模式将精神疾病视为与骨折相同的问题，即认为存在生理原因。

这种模式被精神科医生而非心理学家采用。

支持医学模式的人认为症状是内在生理障碍的外在表现，并相信如果将症状归类并分为“综合征”，最终可以发现真正的原因并给予适当的物理治疗。

假设

生物取向的精神病理学认为，障碍有其有机或物理原因。这一取向关注的是遗传、神经递质、神经生理学、神经解剖学等。

这一取向认为，精神障碍与大脑的物理结构和功能有关。

像幻觉这样的行为是精神疾病的“症状”，自杀念头或极端恐惧（如蛇恐惧症）也是如此。不同的疾病可以被识别为“综合征”，即一组共同出现的症状，这些症状由疾病引起。

这些症状使精神科医生能够做出“诊断”，例如，“该患者患有严重的精神病；他患有我们称为精神分裂症的医学状况。”

诊断过程

医生通常会在临床访谈中，根据亲属或全科医生的要求进行评估后，对患者的症状做出判断。

医生会通过提问和观察来判断“患者”是否表现出异常行为。

判断还会受到患者亲属和其他人的说法以及背景的影响——精神疾病在精神病院中更可能被诊断吗？

诊断标准

在精神病学中，精神科医生必须能够有效且可靠地诊断不同的精神疾病。

首次系统尝试这样做的是埃米尔·克雷佩林，他在1883年出版了第一本被广泛认可的精神病学教科书。

克雷佩林声称，某些症状群组频繁出现，足以被称为一种疾病。他认为每种精神疾病都是一个独立的类型，并描述了其起源、症状、过程和结果。

克雷佩林的工作是现代分类系统的基础。最重要的两个分类系统是：

精神障碍诊断与统计手册（DSM）

这是美国精神医学协会使用的分类系统。第一个版本（DSM 1）于1952年出版。最新版本是2013年出版的DSM V。

国际疾病分类（ICD）

这是世界卫生组织出版的分类系统。精神障碍首次被包括在1948年的ICD 6中。当前版本是1992年出版的ICD 10。

为了诊断某人，通常需要以下一些或全部信息：

• 临床访谈
• 行为、情绪状态等的仔细观察
• 医疗记录
• 心理测量测试

根据诊断结果，精神科医生将开具药物、心理手术或电休克疗法等治疗方案。然而，自1970年代以来，精神科医生主要使用药物治疗精神疾病。

批判性评价

传统的精神健康分类诊断系统（如DSM和ICD）主要是为了临床实用性而设计，用于分类精神障碍。

然而，研究人员已经确定了这些分类系统在研究目的上的几个局限性（Cuthbert & Kozak, 2013; Kotov et al., 2017）：

• 诊断内的异质性——具有相同诊断的人可能会表现出非常不同的症状谱，因此两个患有“重度抑郁症”的人可能很少有共同的症状（Fried & Nesse, 2015）。这使得难以得出关于障碍的一般性结论。

• 共病和症状重叠——许多症状（如失眠或易怒）出现在多种诊断中。当它们共享常见的症状维度时，区分不同的障碍变得困难（Haslam et al., 2020）。

• 任意的诊断阈值——几乎没有证据表明精神障碍自然地分为离散类别，而是沿着连续体分布。然而，为了确定诊断适用的时间，设置了任意的阈值（Haslam et al., 2020）。这不符合心理病理学的维度模型。

• 低可靠性和有效性——基于分类系统的诊断可能具有较差的评分者间可靠性、重测信度和与生物学相关或治疗反应的有效性（Regier et al., 2013）。研究表明，诊断并不是一个可靠的工具。罗森汉（1973）进行了一项实验，旨在检验精神科医生是否能可靠地区分精神病人和非精神病人。

  该研究包括两个条件：医院被告知会有不是真正精神病人的患者前来就诊，但实际上并没有患者被送过来。在这种条件下，精神科医生仅诊断出193名患者中的41人为精神病人，而实际上所有患者都是精神病人。

  在另一个条件下，八个人被告知要报告他们听到头内有声音。一旦入院，他们就表现正常。即使在这种情况下，医生仍然将这些患者诊断为患有隐性精神分裂症。

  罗森汉得出结论，没有精神科医生能轻易区分正常人和精神病人。尽管罗森汉对患者的诊断报告非常准确，但他因声称会送正常病人到医院而受到批评，但实际上并没有送任何病人过去。

• 不适合追踪个体症状——诊断类别是静态的，无法捕捉个体症状随时间的动态变化（Fisher et al., 2018）。

• 生物学基础存疑——当前诊断类别的潜在生物学和遗传基础仍不清楚（Cuthbert & Kozak, 2013）。

这导致了更多关注维度、机制或神经生物学相关性的方法的呼声（Insel et al., 2010）。

像心理病理学的层次分类法（HiTOP）、网络模型和NIMH研究领域标准（RDoC）等方法旨在超越分类诊断，以研究更精细的心理健康和疾病元素。

精神分裂症

精神分裂症的主要生物学解释如下：

• 遗传学——有大量证据表明遗传倾向与精神分裂症的发展有关。
• 生物化学——多巴胺假说认为，多巴胺水平升高与精神分裂症的症状有关。
• 神经解剖学——在精神分裂症患者中发现了脑结构差异（前额叶和前扣带回皮层的异常以及脑室扩大）。

抑郁症

抑郁症的主要生物学解释如下：

• 遗传学——有大量证据表明抑郁症的易感性是遗传的。
• 生物化学，例如，单胺假说——单胺水平（尤其是去甲肾上腺素和血清素）低下。
• 神经解剖学——中风患者中单胺通路的损伤。
• 神经内分泌（激素）因素——应激激素（如皮质醇）的重要性以及负责应激反应的HPA轴的过度活跃。

强迫症

强迫症的主要生物学解释如下：

• 遗传学——有证据表明强迫症有一定的遗传倾向，最近已确定了一个基因（Sapap3）。
• 生物化学——血清素缺乏已被涉及。
• 神经解剖学——眶额皮层（OFC）的功能障碍、基底节和尾状核丘脑的过度活跃已被提出。
• 进化——囤积、清洁等行为的适应优势。

药物治疗

电影《飞越疯人院》展示了药物如何像糖果一样被分发，仅仅是为了让患者保持安静。

请注意，在电影中，给每个患者服用的药物类型都相同，不考虑个人的病史或症状；目标只是让他们服药到眼睛里，让他们闭嘴！

治疗抑郁症、焦虑和强迫症的主要药物是单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、三环类抗抑郁药和选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）。

抗精神病药物可以通过阻断D2（多巴胺）受体来治疗精神分裂症。抗精神病药物有几代：

1. 典型抗精神病药物——例如氯丙嗪，阻断大脑多个区域的D2受体。
2. 不太典型的抗精神病药物——例如匹莫齐特，通常在其他药物无效时作为最后手段使用。
3. 非典型抗精神病药物——例如利培酮。一些非典型药物还阻断血清素受体。

   效果

• 抗精神病药物长期以来被认为是一种相对便宜且有效的治疗方法，
  能够迅速减轻症状，并使许多人能够过上相对正常的生活（Van Putten, 1981）。
• 当药物停止使用时，复发的可能性很大。
• 药物治疗通常优于不治疗。
• 50% - 65% 的患者从药物治疗中受益。

适宜性

• 药物不能解决问题的根本原因。它们只能减少症状。
• 抗精神病药物会产生一系列副作用，包括运动震颤和体重增加。这些副作用导致部分患者停止治疗。
• 患者通常欢迎药物治疗，因为它更快、更容易，而且比谈话治疗威胁性小。
• 一些药物会导致依赖。
• 伦理问题，包括知情同意和某些治疗的人性化影响。

电休克疗法 (ECT)

电休克疗法 (ECT) 开始于20世纪30年代，当时注意到当牛被电击执行时，它们会像癫痫发作一样抽搐。

这一想法被推广到人类，作为治疗精神分裂症的一种方法，理论基础是没有人可以同时患有精神分裂症和癫痫，因此如果通过电击诱导癫痫，精神分裂症的症状将会被压制！

ECT 曾经在历史上被用作治疗精神分裂症的方法，但在20世纪50年代发现抗精神病药物后，这种治疗方法基本上被放弃。然而，近年来在美国重新引入了 ECT。

在英国，国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 除了一些特殊情况（主要是猫顿型精神分裂症）外，不推荐使用 ECT。然而，有时它会被用作治疗严重抑郁症的最后一招。

ECT 可以是单侧（电极放在一个太阳穴上）或双侧（电极放在两个太阳穴上）。

实施 ECT 的程序 包括患者在接受电击前接受短效麻醉剂和肌肉松弛剂。还会给予氧气。

大约0.6安培的小电流通过大脑持续约半秒钟。由此产生的抽搐持续约一分钟。ECT 通常每周进行三次，最多持续5周。

只有在所有其他方法都失败时才应使用 ECT！许多人认为这是足够的理由来使用它，特别是如果它可以防止自杀。ECT 通常用于那些对心理动力学疗法和药物治疗无效的重度抑郁患者。

它也可以用于那些患有精神分裂症和躁郁症的患者。然而，Sackheim 等人（1993年）发现，一年内的高复发率表明缓解是暂时的，并不是治愈。

许多批评者对这种极端形式的治疗持批评态度，尤其是在许多大型、人员不足的精神病院中未经控制和无正当理由地使用 ECT，这可能仅仅是为了使患者变得温顺和易于管理或作为一种惩罚（Breggin 1979年）。

ECT 的副作用包括语言和记忆受损以及由于无法记住重要个人事实或完成日常任务而导致的自尊心丧失。

ECT 是一种有争议的治疗方法，部分原因是使用它的人员仍然不确定它是如何起作用的——有人将其比喻为踢电视侧面使其工作。

关于使用 ECT 的伦理问题存在争议，主要原因是它往往在未经个人同意的情况下进行，而且我们不知道它是如何起作用的！

关于 ECT 如何起作用的三种理论：

1. 电击实际上将人从疾病中“震醒”，因为它被视为对不当行为的惩罚。
2. 电击后大脑中发生生物化学变化，刺激特定的神经递质。
3. 电击后的相关记忆丧失使人们能够重新开始。他们实际上忘记了自己曾经抑郁或患有精神分裂症。

心理外科手术

作为最后的手段，当药物和 ECT 显然失败时，心理外科手术是一个选项。这基本上涉及切除大脑神经纤维或烧毁被认为是参与障碍的部分神经（当患者清醒时）。

最常见的心理外科手术是前额叶切除术。

不幸的是，这些手术往往会使患者变得植物状态或“麻木”，性格平坦，动作迟缓等，因为它们的准确性不高。Moniz 在1935年“发现”了前额叶切除术，他成功地切除了黑猩猩的大脑部分。

不久之后，他意识到他的革命性治疗并不完美；1944年，一位非常不满的患者在街上叫了他的名字并射中了他的脊椎，使他终生瘫痪！作为安慰，他在1949年因对科学的贡献获得了诺贝尔奖。

只有在患者未能对其他形式的治疗产生反应且其障碍非常严重时，才会作为最后的手段使用手术。这是因为所有手术都有风险，神经外科手术的效果可能是不可预测的。此外，患者可能没有受益，而且效果是不可逆的。

自从20世纪70年代初以来，心理外科手术几乎不再被用作治疗精神分裂症的方法，取而代之的是药物治疗。

有四种主要的前额叶切除术类型：

BBC Radio 4: The Lobotomists。该节目讲述了前额叶切除术奇怪历史中的三位关键人物的故事——并且首次详细探讨了前额叶切除术在英国的流行。

医学模型的评价

优势

• 它被视为客观的，基于成熟的生物学科学。
• 它对一些条件的原因提供了洞察，例如 GPI 和阿尔茨海默病，这是一种导致老年人混乱的有机状况。
• 治疗快速且相对于其他选择来说便宜且容易实施。它已被证明在控制严重精神疾病如精神分裂症方面有效，使原本需要留在医院的患者能够在家中生活。
• 疾病标签减少了人们对精神障碍的恐惧。历史上，他们被认为是被邪灵或魔鬼附身——尤其是女性，她们被烧死为女巫！

弱点

• 化学失衡的神话：精神病药物经常基于它们能治愈“化学失衡”而被开给患者。尽管科学家们已经测试了化学失衡理论的有效性超过40年——尽管进行了成千上万的研究——但仍然没有直接证据证明该理论正确。
• 治疗有严重的副作用；例如，ECT 可能导致记忆丧失，而且它们并不总是有效。药物可能不会“治愈”疾病，而只是起到化学紧身衣的作用。
• 未能找到大多数精神疾病的令人信服的物理原因必须对医学模型的有效性提出质疑，例如情感障碍和神经症。因此，许多精神障碍被称为“功能性的”。测试案例是精神分裂症，但即使在这里，遗传或神经化学解释也是不确定的。因此，医学模型专注于物理原因，而很大程度上忽略了环境或心理原因。
• 对某人贴上精神疾病的标签也存在伦理问题——Szasz 认为，除了已知的脑部疾病外，所谓的大多数精神障碍实际上是生活问题。贴标签可能导致歧视和权利丧失。
• 医学模型是最具影响力的一个，决定了精神障碍患者的治疗方式，但大多数心理学家会说，充其量它只提供了一个部分解释，甚至可能是完全不合适的。
• 除了痴呆症和一些罕见的染色体疾病外，没有任何已知的生物原因可以解释任何精神疾病。因此，没有生物测试如血液测试或脑扫描可以用来提供支持任何精神诊断的独立客观数据。点击这里获取更多信息。
• 在过去30年里，诊断精神障碍的可靠性没有改善（Aboraya 等，2006年）。
• 精神障碍诊断手册如 DSM 和 ICD（第5章）并不是客观科学的作品，而是文化作品，因为它们主要通过临床共识和投票发展而来。

它们的有效性和临床实用性因此高度可疑，但它们的影响导致了人类经验的广泛医学化。点击这里获取更多信息

参考文献

Aboraya, A., Rankin, E., France, C., El-Missiry, A., & John, C. (2006). 重新审视精神病诊断的可靠性：提高精神病诊断可靠性的临床指南。Psychiatry (Edgmont), 3(1), 41.

American Psychiatric Association. (2013). 精神障碍诊断与统计手册 (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

Breggin, P. R. (1979). 电休克及其对大脑的损害效应. 纽约：Springer Publishing Company.

Cuthbert, B. N., & Kozak, M. J. (2013). 构建心理病理学的构建：NIMH 研究领域标准。Journal of Abnormal Psychology, 122(3), 928–937.

Fisher, A. J., Medaglia, J. D., & Jeronimus, B. F. (2018). 缺乏从群体到个体的普遍性是对人类受试者研究的威胁。Proceedings of the National Academy of Sciences, 115(27), E6106-E6115.

Fried, E. I., & Nesse, R. M. (2015). 抑郁症不是一个一致的综合征：对 STAR*D 研究中独特症状模式的调查。Journal of Affective Disorders, 172, 96-102.

Haslam, N., McGrath, M. J., Viechtbauer, W., & Kuppens, P. (2020). 维度优于类别：税法研究的元分析。Psychological Medicine, 50(9), 1418-1432.

Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010). 研究领域标准 (RDoC)：迈向新的精神障碍研究分类框架。American Journal of Psychiatry, 167(7), 748-751.

Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Goldberg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D. R., Markon, K., … & Zimmerman, M. (2017). 心理病理学的层次分类 (HiTOP)：传统分类的维度替代方案。Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454-477.

World Health Organization. (1992). ICD-10 精神和行为障碍分类：临床描述和诊断指南. 日内瓦：世界卫生组织。

Moniz, E. (1935). 脑血管瘤。脑血管造影在诊断中的重要性。Bull. Acad. Méd.(Paris), 3, 113.

Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). 美国和加拿大的 DSM-5 现场试验，第二部分：选定分类诊断的重测信度。American Journal of Psychiatry, 170(1), 59-70.

Rosenhan, D. L. (1973). 在疯人院中保持理智。Science, 179(4070), 250-258.

Van Putten, T., May, P. R., Marder, S. R., & Wittmann, L. A. (1981). 抗精神病药物的主观反应。Archives of General Psychiatry, 38(2), 187-190.

进一步信息

基于证据的精神病学委员会
心理健康：在谱系上 精神障碍之间的隐藏联系 回顾：精神病手册的五次生命

引用来源

本文翻译自以下网站：

simplypsychology.org

使用声明

本文仅供教育和参考用途。如需转载或引用，请注明出处和作者。

如果你有任何问题或建议，请随时联系微信公众号。