正念的当下医学
正念练习，通过习惯改变、减压、自我护理和减少医生倦怠，正在医疗领域中开辟道路。
- 作者：Peter Jaret
- 2018年3月19日
- 健康
插图由Ana Bustelo绘制
_从1979年开始，当乔恩·卡巴金走进马萨诸塞大学医学院的地下室，并带领一小批患者进行一个名为正念减压（MBSR）的项目——结合冥想与简单的瑜伽动作时，“正念”这个词在科学期刊上几乎没有出现过，你的医生也不太可能听说过它，更不用说开出处方了。_
——主编Barry Boyce
现在，近40年后，超市和书店的书架上有大量的关于正念的流行书籍和特刊。2016年发表了超过650篇关于正念效果的研究论文，这比2013年的数量翻了一番多。世界最大的健康保险公司之一Aetna现在有了首席正念官；正念被教授于小学、中学和大学；马萨诸塞大学已成为第一所其医学院包含正念部门的大学。
Judson Brewer是新成立的正念部门的代理主任，多年来一直是正念中心的研究主任。他既是医学博士也是哲学博士。他对正念的拥抱与启动MBSR时的灵感相同：正念练习是一种方法论，它不仅适用于寺院和静修中心，也适用于医生办公室和医院。Brewer为站在像乔恩·卡巴金和Saki Santorelli这样的先驱者的肩膀上感到自豪，后者在最近退休前领导该中心已有几十年之久。
Brewer也知道，虽然正念在受欢迎度和接受度上有所增长，但其中潜藏着一种混合的祝福。当某样东西像指尖陀螺一样成为时尚时，受欢迎本身往往会使其显得微不足道，并降低其在既定机构中的可信度。而且，在回应对某种承诺能缓解痛苦的需求时，过度宣传不可避免地随之而来。事实上，一组15名研究人员最近发表的一篇论文呼吁停止围绕正念的夸张说法，指出需要更严格地定义研究中的正念，进行更严谨的临床研究，并控制媒体对正念作为万能药的报道和广告。
在其最近关于正念科学的著作《改变特质》中，Richard Davidson和Daniel Goleman强调，通常用于研究的正念冥想练习“最初并不是为了治疗疾病而设计的”，经过数十年的研究，“我们可以说出的确切内容非常有限，尽管关于冥想作为一种提升健康的方式有很多兴奋（好吧，还有炒作）。”他们推测，针对医疗保健的正念干预可能不值得付出努力，或许应该将重点放在整体幸福感上。
当我问Brewer这些对正念研究现状的严肃评估，尤其是在医疗保健领域的评估是否让他感到气馁时，他说：“我对正念在医疗保健中有一席之地充满热情，但我对这需要多少艰苦的工作也非常现实。”他重申了乔恩·卡巴金、Amishi Jha和其他著名的正念倡导者所说的：正念研究仍处于初级阶段。但他也非常坚定地认为为什么正念应在医疗机构中占有一席之地：“很少有地方像医院那样致力于提高福祉。医疗机构是测试自我护理方法的理想场所。”关键在于获得主流医学界更广泛的认可，证据表明这些方法有效，但证据的本质至关重要。你不能简单地把25个人聚集在一个房间里，每周一次持续八周教他们冥想，然后在结束时询问他们的感受。
“医学研究的黄金标准，”Brewer说，“是识别机制，即导致你试图治愈或改变的条件的路径，然后提供证据表明你可以中断这一路径，可以干扰这个机制，从而改变结果。”Brewer引用了开发特定癌症药物的临床医生的例子。他们会寻找先前研究确定的一种机制——突变的蛋白质路径——并看他们开发的药物是否成功攻击了该路径，使癌症消退。“这是一种靶向治疗，”Brewer说，“远超第一代化疗，后者只是希望广泛的破坏能在杀死病人之前杀死癌细胞。通过了解问题背后的机制，你可以以有针对性的方式治疗问题。”
这与正念研究有何关系？“我们需要找到正念所针对的机制和路径。在我的实验室里，我们已经研究奖励学习一段时间了——正式称为操作性条件反射——并专注于可测量和可观察的行为，特别是吸烟和暴饮暴食。如果有人暴饮暴食，我们可以追溯并绘制出他们是如何到达那里的，并发现他们寻求并获得了特定的奖励。尽管这种感觉可能是短暂的，但他们报告说感觉好了一点或暂时麻木了。是什么让他们走到了那里？触发因素，通常是压力。已经有充分的证据表明，如果你让人们感到压力并在他们面前放一堆食物，他们会做显而易见的事情来减轻压力。”
Brewer指出，“基于奖励的学习”导致习惯形成是主流医学环境中公认的一种机制。他和他的研究人员需要做的是，通过具体的干预措施，证明他们可以中断这条路径并取得可观察的结果。（参见“持续渴望”图表，了解正念如何作为干预手段影响奖励学习周期。）
他们还需要将结果与对照组进行比较，理想情况下是对同一个结果采取另一种培训的小组。对于吸烟，他们将正念干预与美国肺脏协会的项目进行比较。对于暴饮暴食，他们打算将其与经过充分记录的热量计数法进行比较。
结果已经很有希望。例如，在Ashley Mason博士领导的一项针对肥胖女性的试点研究中，团队发现通过智能手机提供的正念训练能够针对并影响奖励学习路径，导致与渴望相关的进食减少了40%。
Brewer和他的实验室也在解决“正念定义”的挑战。“在这个领域的发展阶段，”他说，“我们可能需要更细致的定义，更具体化。太多的正念定义在周围飘荡，当你试图用抽象术语描述具体体验时，它会很快变得非常概念化。基于用户为中心的研究，我们正在使用‘从身体意识中涌现出来的不受强迫的选择自由’作为与行为改变相关的正念训练的可测量指标。听起来有点技术性，但我们基本上是在说，一个人通过关注自己行动的结果来学习习惯是如何形成的，这会导致一种智慧基础，指导未来的行为。当触发习惯行为的因素出现时，不是依赖概念，而是从自己的经验出发，他们看到有可能对自己的选择做出选择，中断习惯循环，进入一个新的地方。它将正念、共情和奖励学习结合起来。”
Brewer非常有意识地从可以观察到行为的习惯开始。随着证据库的发展，他认为更容易涉足焦虑等无法以同样具体方式观察的领域。“当我们展示出长期坚持的习惯变化并带来明显的健康改善时，我们就不必大肆宣扬正念有多棒了。证据就在那里，供医生和患者自己选择。”
Mindful邀请健康记者Peter Jaret调查了医疗保健领域的一些其他方面，看看正念可能会产生什么不同。以下是他的报道结果。
帮助癌症患者应对
在加拿大的卡尔加里汤姆贝克癌症中心，医生们使用所有传统的武器来对抗癌症，从化疗到最新的细胞和基因疗法。他们还使用正念实践。
诊断后，患者及其护理人员会被提供为期8周的正念减压课程。“当人们被诊断出患有癌症时，他们会与焦虑、不确定性、失控感以及真正可能死亡的情况作斗争，”卡尔加里大学心理学和肿瘤学教授Linda E. Carlson博士说，她启动了正念项目。“很容易感到不知所措。很容易后悔过去并担心未来。此外，患者还要应对癌症的症状，如疼痛和疲劳，以及治疗的副作用，这些都很难熬。”
正念在许多方面帮助了癌症患者，Carlson说。在一项针对乳腺癌女性患者的研究中，她和同事们表明，正念干预可以减少压力和情绪困扰。其他研究人员报告说，正念可以减轻疲劳，改善睡眠质量，并提高生活质量。
大多数Carlson的患者一开始对冥想持怀疑态度。但一旦他们开始亲身体验到好处，她说，他们就成了真正的信徒。“正念鼓励人们不要沉溺于过去或担心未来。他们学会活在当下，接受已经发生的事情，并对自己所感受到的情绪保持开放。”
研究人员报告说，正念可以减轻疲劳，改善睡眠质量，并提高生活质量。
在治疗结束后，正念练习往往特别有帮助，这时患者面临着诸如“我余生想要做什么？对我来说最重要的是什么？”等存在主义问题。“这是许多人的一个艰难过渡期，”Carlson说。“我们合作过的许多人告诉我们，正念对他们真的很有帮助。”
益处可能不仅仅限于缓解癌症诊断带来的痛苦。数十项研究表明，正念干预对免疫系统和应激相关激素有小但显著的影响——这些影响可能会给患者对抗癌症带来优势。例如，Carlson和她的同事发现，正念冥想似乎可以保护细胞免受早衰的影响。研究人员早就知道，染色体末端的小结构，称为端粒，在我们衰老时会变短。慢性压力会降低端粒酶的水平，加速端粒的损失。在对乳腺癌患者的研究中，Carlson发现正念冥想增强了端粒酶的活性并保护了端粒。鉴于较短的端粒长度和端粒酶活性已被证明可以预测癌症死亡率，这些证据提供了诱人的暗示，表明正念练习可能有助于对抗疾病本身。
“身心是一体的，所以有理由认为正念的心理益处会对疾病的进程产生影响，”Carlson说。“即使正念不会对疾病的结果产生戏剧性的影响，它对患者生活质量的巨大影响也是显而易见的。”
降低血压
大多数练习正念的人直觉上认为，通过减少压力，正念练习可能有助于保持我们的血压在正常范围内。但要证明这一点并不容易。2013年，《心理医学杂志》上发表的一项随机对照研究带来了好消息。这项研究涉及56名血压偏高的患者，结果显示正念冥想使他们的血压恢复到健康水平。
但在一年内，来自加拿大的一项试验结果却浇灭了这些乐观的预期。在一项名为“高血压分析：使用正念冥想和瑜伽进行压力管理”（HARMONY）的研究中，研究人员测试了正念对101名高血压男性的效果。结果发现，正念冥想组与对照组之间的血压没有差异。
实际上，研究结果令人惊讶地不一致。有些显示有益，有些则没有。部分原因在于，各种研究使用不同的正念干预措施，甚至测量血压的方法也不同，导致结果冲突。
布朗大学医学副教授Eric Loucks博士确信正念练习可以帮助许多高血压患者降低血压——他有新的证据支持这一观点。Loucks和他的同事最近完成了名为Mindfulness-Based Blood Pressure Reduction Intervention Development的第一阶段临床试验。该研究招募了48名参与者，旨在制定专门针对鼓励已知有助于降低血压的行为（如体育活动、健康饮食和压力管理）的正念冥想版本。
虽然结果仍在分析中，但它们显示出希望。“与其他大多数先前的研究一样，我们没有看到血压偏高人群的很大变化，”Loucks说。“但我们确实看到血压较高的人群中有显著的血压下降。”
这尤其是一个好消息。去年，研究人员发布了新的血压指南，将最佳血压目标从140/90 mm Hg降至130/80 mm Hg。新指南意味着额外的3100万美国人现在被正式归类为患有高血压。如果新结果成立，正念冥想应获得新的尊重，作为可靠的方法将他们的血压降至健康区间。
应对阿片类药物危机
每天，大约有90名美国人死于处方阿片类止痛药过量——比艾滋病高峰期每天死亡人数还多。这一悲剧，尤其是在年轻人中，如此严重，以至于美国的预期寿命在过去两年中下降了。
没有单一策略可以结束这一复杂且广泛存在的危机。但越来越多的研究人员认为，正念干预可以在其中发挥重要作用。
在犹他大学的正念与综合健康中心，心理治疗师Eric Garland开创了一种称为正念导向恢复增强（MORE）的方法，这种方法已经在帮助阿片类药物成瘾患者。该方法共享了许多正念冥想的特点，但更加强调“品味”——利用正念鼓励参与者在自然、亲人和其他积极活动中找到愉悦和意义。
“我们学到的是，随着人们对阿片类药物成瘾，他们对疼痛变得更加敏感，”Garland解释说。“同时，他们对曾经给他们带来快乐的事物，如在大自然中漫步、听音乐、与朋友交谈，变得不那么敏感。”MORE的目标是逆转这一转变，利用正念鼓励人们品味日常生活中积极的体验。“来访越能品味这些生活肯定活动的愉悦，就越少寻求阿片类药物带来的愉悦。”
Garland最近在55名服用阿片类止痛药的慢性疼痛患者中测试了一个八次的MORE项目。与标准支持小组的志愿者相比，学习正念冥想的患者报告的疼痛更少，滥用阿片类药物的可能性也更小。许多参加他项目的患者已经能够减少止痛药的剂量。有些人完全停止了服用。初步结果如此有希望，Garland获得了超过2300万美元的研究资金来扩展和测试这种方法。
其他研究人员正在研究正念干预是否也能防止疼痛患者首先上瘾。“正念不能消除疼痛，”康涅狄格州Natchaug医院的精神科医生Muhammad Hassan Majeed博士说，他专攻成瘾问题。但它已被证明可以减少纤维肌痛、偏头痛、肠易激综合征和下背痛等症状的疼痛——这些是患者服用阿片类药物的主要原因之一。正念可以帮助患者接受他们可能不得不忍受一定量的不适或疼痛。
它还可以在其他方面帮助慢性疼痛患者，Majeed说。“许多慢性疼痛患者也患有抑郁症。这两种情况经常同时发生。有很好的证据表明，正念减压可以缓解慢性疼痛患者的抑郁症状，并改善他们的生活质量及整体身体状况。”
“正念冥想是一种强大的工具，”Majeed说，“应该在每个慢性疼痛诊所中占有一席之地。”
治愈治疗师
几乎二十年前，年轻的家庭医生Ronald Epstein在《美国医学会杂志》上发表了一篇温和的提议，引发了医学界的悄然革命。Epstein在他的文章中论证，正念练习可以帮助医生应对日益增加的职业压力，重新发现高科技医学中越来越冷漠的人文元素，简而言之就是成为更好的医生。
当时，大多数医生甚至不知道“正念”这个词。那些知道的人通常将其视为新时代的胡言乱语。但Epstein的“正念实践”理念引起了共鸣。“今天，如果你问100名医生，90人都熟悉正念，大多数人对其持有非常积极的看法，”Epstein说。“这真是令人难以置信，态度发生了多大的变化。”
Epstein继续在罗彻斯特大学医学中心担任家庭医生和临终关怀医生，他和他的长期合作者Mick Krasner共同领导正念实践项目，该项目为医学生、执业医生和其他卫生专业人员及教育工作者提供研讨会。类似的项目在全国各地的医疗中心如雨后春笋般涌现。其中一个原因：许多专家认为正念冥想是应对医生职业倦怠的强大解药，职业倦怠已经成为医疗行业的严重危机。根据最新统计，超过一半的医生报告有职业倦怠症状，包括情感耗竭、非人性化（将他人视为物体）和感到无能。许多人缩短了职业生涯。令人震惊的是，医生的自杀率是全国平均水平的两倍。
“对许多医生来说，压力变得越来越难以忍受，”Epstein说，他于2017年出版了《专注：医学、正念与人性》一书。正念可以帮助他们退一步，意识到自己的反应。通过找到反思的空间，他们可以重新连接到引导他们进入医学的关怀和同情冲动。“正念使医生能够倾听患者而不加以评判，”Epstein解释说，“在场，回应患者所说和所感，同时也意识到自己所感。”
越来越多的证据支持这些主张。在2009年对罗彻斯特大学医学中心70名卫生专业人员进行的一项正念培训计划的研究中，Krasner、Epstein及其同事发现，参与者不太可能出现倦怠迹象，并报告更大的个人成就感和同理心。2017年发表在《临床医学杂志》上的一份报告回顾了115项研究的结果，发现正念改善了医生与患者的沟通，增强了医生的同理心，并提高了护理质量。
正念实践本身不会治愈一个破碎的系统，当然。医疗体系通常奖励医生进行手术，而不是坐下来倾听患者。电子病历的引入意味着许多医生花更多时间盯着电脑屏幕而不是看着患者的眼睛。医生每天面临的时间和注意力压力仍然巨大。
尽管如此，Epstein仍然相信正念将是解决方案的一部分。“学习正念实践的医生对自己的感受有所不同。他们学会了通过做出小的选择来更加在场——关注他们的患者和自己。”
缓解压力
如今，关于正念冥想的减压益处几乎没有争议。2015年发表在《心理生理学研究杂志》上的一份报告回顾了29项研究的结果，得出结论认为，正念减压具有很大的减压效果，对焦虑、抑郁、痛苦和生活质量有中等程度的影响。
一些研究人员着眼于心理益处，另一些则测量与压力相关的生理变化。2017年发表在《精神病学研究杂志》上的一份报告中，澳大利亚研究人员回顾了45项研究的结果。一起，他们得出结论，这些结果强烈表明正念减压与较低水平的压力相关激素皮质醇有关。
“正念冥想有许多帮助减少压力的方式，”犹他大学正念与整合健康干预发展中心主任Eric Garland博士说。“正念帮助人们专注于生活中的压力，而不会立即做出反应。它还增加了认知灵活性，让人们从不同角度看待压力情境。心脏病发作的人可能会想，‘哦不，我要死了。’通过正念冥想，这个人可以学会将心脏病发作视为活得更健康的第二次机会。”
一个特别感兴趣的领域是使用正念来减轻分娩期间的压力和恐惧。2017年发表在《BMC妊娠与分娩》杂志上的一项试验证实，威斯康星大学麦迪逊分校的研究员Larissa Duncan博士招募了30名首次怀孕的母亲，她们对分娩的疼痛表示担忧。这些女性和她们的伴侣参加了基于正念分娩和育儿项目的18小时强化周末工作坊，专门针对这些恐惧。结果显示，正念训练解决了分娩期间的恐惧和疼痛，改善了分娩体验，并减轻了怀孕期间和产后早期的抑郁症状，相比之下，未接受正念训练的产前课程则不然。“与分娩相关的压力和对疼痛的恐惧可能会对母亲、孩子和整个家庭产生长期的负面影响，”Duncan说。“通过将正念作为基本的生活技能进行教学，我们可以帮助增强怀孕和分娩期间以及即将到来的育儿旅程中的身体和心理健康。”
正念研究的重大转折点
随着正念研究的标准大幅提高，马萨诸塞大学设立了一个新的部门，汇集顶尖人才，增加资源，研究冥想的治疗潜力。
标志着对正念在医疗保健中作用的前所未有的支持，马萨诸塞大学医学院宣布在12月创建一个专门从事学术研究的新部门。正念部门是第一个此类部门，涵盖了大学现有的正念中心，该中心由乔恩·卡巴金在1980年代创立。在医学院内，“部门”表示某一领域（如内分泌学或精神病学）需要长期专注研究，以开发越来越有效的治疗方法。
通过“创建支持研究人员和临床医生进一步研究正念和心智运作的基础设施”，这一新指定大大增加了研究的机会（以及吸引此类研究资金来源），并支持正念在健康领域及其他领域的应用，新的部门负责人Judson Brewer医学博士、哲学博士解释说，他是该校的医学副教授，也是该中心的研究主任。
将这一发展比作“一个青少年长大成人离开家”，Brewer解释说，对于一个四十年来迅速发展的领域，创建一个完整的医学部门致力于正念研究是自然而然的下一步。“这确实突出表明了这个领域已经取得了多么大的进展和成熟，”他说。
评论称，当“他和其他人在开始这项工作时，很难想象一所医学院会有一个专门研究冥想影响的部门”。卡巴金显然对此感到高兴。“这一决定表明了一种新的、越来越普遍的认识，即医学和冥想之间存在深刻的协同效应……以及优化人类福祉和健康的重要挑战。”
“我们现在理解大脑、心智、身体、经验和福祉之间的无缝互联性，”他补充道。这种支持进一步探究的举动“有可能为医学和医疗保健的发展提供信息，朝着更加参与性的模式发展。”
对于Brewer和他的团队——由于增加的资金设计吸引更多该领域的顶尖研究人员和临床医生而将扩大规模——可能性是令人兴奋的。
在神经科学领域，Brewer说，他们将致力于细化和确认“作用机制假说”——换句话说，实际上是测试特定情况下的具体理论，而不是现在常用的更具探索性的模型。
在临床领域，他预计会增加“改进治疗和培训的疗效研究”，如正念减压。
他说，他特别兴奋的是开发“新型治疗方法”，包括数字疗法，这已经是他在实验室的重点，以及更多的合作机会。
当被问及这一变化是否提高了“证明”正念益处的门槛时，Brewer说，重要的是部门要成为“不过度夸大”的标杆：“有很多真实的东西！过度夸大任何东西都不会帮助任何人。”