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Understanding Schema Therapy

图式疗法

图式疗法通过解决未满足的情感需求和无效的思维模式来处理根深蒂固的问题。

图式疗法由杰弗里·杨于1990年开发，是一种整合治疗方法，结合了认知、行为、客体关系、格式塔、建构主义、依恋模型和精神分析（Young, Klosko, & Weishaar, 2003）。

它最初设计用于治疗人格障碍、慢性抑郁和焦虑以及其他对传统认知行为疗法（CBT）反应不佳的难题。

图式疗法专注于识别和修改早期适应不良图式（自我挫败的情感和认知模式）和图式模式（时刻变化的情感状态），这些被认为是慢性心理障碍的基础。

目标是帮助患者发展更健康的图式和应对策略，以改善他们的人际关系和整体功能。

早期适应不良图式

主要前提是，心理问题源于童年和青少年时期未满足的核心情感需求，这导致了早期适应不良图式的形成（EMS）。

EMS是关于自己和与他人关系的记忆、情感、认知和身体感觉的普遍模式（Young et al., 2003）。它们是自我延续的，难以改变。

图式强烈影响个体对自己的看法（例如，“我是一个糟糕的人”）、与他人的关系（例如，“别人无论如何都会离开我”）以及对世界的整体看法（例如，“世界是一个危险的地方”）。

图式疗法旨在识别和修改EMS和适应不良的应对方式，以便以健康、适应的方式满足核心情感需求。

早期适应不良图式是从未满足的情感需求、创伤经历或与父母和同龄人之间的有毒互动中发展而来的核心病理主题或模式（Young et al., 2003）。

未满足的核心童年需求

  1. 安全依恋：爱、认可、保护、接纳
  2. 自由表达情感和需求
  3. 活泼、自发性
  4. 自主、能力、身份感
  5. 现实的限制、自控

EMS是维度性的——它们从轻微到严重不等。更普遍的EMS会导致更大的痛苦和生活障碍。EMS的发展是儿童的先天气质和早期环境之间相互作用的结果。

四种主要的早期经历导致图式的形成（Young et al., 2003）：

  1. 需求的有毒挫折
  2. 创伤或受害
  3. 过多的好事
  4. 选择性内化或认同重要他人

一旦形成，EMS通过认知扭曲、自我挫败的行为模式和适应不良的应对方式得以维持。它们会被类似原始图式形成经历的生活事件触发。

已经识别出18个EMS，并根据它们所涉及的核心需求分为5个领域：

早期适应不良图式和未满足的核心童年需求

1. 断联与拒绝

未满足的核心童年需求：安全依恋：关怀、接纳、保护、安全、爱、认可。

  • 情感剥夺：核心信念是自己的基本需求（如养育、共情、指导和保护）永远不会得到满足。
  • 缺陷/羞耻：核心信念是自己本质上是有缺陷的、不值得爱的，导致预期被拒绝。
  • 不信任/虐待：相信他人是剥削性的、自私的，不能信任，因为他们有伤害或利用你的虐待性和操纵性意图。
  • 社交孤立/疏离：一种全面的孤独和与他人疏离的感觉。
  • 遗弃/不稳定：一种根深蒂固的预期，认为他人不可靠，关系脆弱，最终会失去，最终会独自一人。

2. 他向性

未满足的核心童年需求：自由表达需求和情感。

  • 寻求认可/认可：优先考虑外部的认可、关注和认可，而不是真实地表达自己和忠于自己。
  • 屈从：认为必须顺从他人的控制以避免惩罚或拒绝。
  • 自我牺牲：过度关注自愿牺牲自己的需求和欲望以满足他人。

3. 过度警觉与抑制

未满足的核心童年需求：自发性、活泼。

  • 消极/悲观：主要信念是生活中负面的事情远远超过积极的事情，对未来持悲观预期。
  • 情感抑制：认为严格控制自我表达是必要的，以避免他人的拒绝或批评。
  • 无休止的标准：不断需要成为最好的，追求完美，不惜一切代价避免任何错误。
  • 严厉惩罚：认为应对错误进行严厉惩罚。

4. 自主权受损与表现

未满足的核心童年需求：支持自主、能力、身份感。

  • 纠缠/未发展的自我：缺乏独立于重要他人的独立身份。
  • 失败：普遍认为自己无能，预期不可避免的失败或表现不佳。
  • 易受伤害/疾病：持续感到世界充满危险，灾难迫在眉睫，自己会被生活的巨大挑战压垮。
  • 依赖/无能：认为自己无法做出明智的决策和判断，需要过度依赖他人来指导日常活动。

5. 边界受损

未满足的核心童年需求：现实的限制、自控。

  • 缺乏足够的自控/自律：因厌倦或沮丧而感到无法实现目标，同时容易冲动行事，破坏进步。
  • 特权/夸大：夸大感的特权感导致违反规则和无视后果

应对方式

应对方式是应对图式激活的自动反应方式。虽然在童年作为生存机制是适应性的，但应对方式往往在成年后变得僵化和适应不良，反而加剧了图式的存在。

这些应对策略在童年时发展起来，帮助孩子适应并减轻痛苦环境中痛苦的情感。但随着时间的推移，它们往往会变得僵化、自动和适应不良，损害人际关系和自我调节，并在关键生活领域持续造成困难。

僵化的应对方式阻止了童年需求在成年后得到满足，并维持了适应不良的图式。

描述了三种广泛的应对方式（Young et al., 2003）：

  1. 屈服 – 屈从于图式，接受其为真理。例如，在缺陷/羞耻图式中，放弃并接受自己没有价值。
  2. 回避 – 试图通过认知、情感或行为上的回避来避免图式的激活。
  3. 过度补偿 – 通过思考、感受和行为走向极端来对抗适应不良的图式，作为一种应对方式来反击和控制；有时可能具有一定的适应性（例如，工作中的完美主义者）。

例如

当人际情境中激活了不信任图式时，患者会体验到强烈的焦虑、威胁感和不信任。他们主要通过以下三种方式应对这一图式：

  1. 屈服：患者选择重复童年历史的虐待关系，尽管情感上痛苦，但因为感觉熟悉，他们认为其他选择是绝望的或会更加痛苦。他们仍然留在这些虐待关系中。
  2. 回避：患者完全避免关系或避免脆弱、分享个人信息或信任他人。这在短期内保护他们免受伤害和痛苦的情感，但从长远来看会导致孤独和缺乏亲密关系。他们的图式在没有纠正体验的机会下保持稳定。
  3. 过度补偿：患者虐待和伤害他人以感觉自己处于控制地位、强大且不会受到伤害。图式的情感痛苦被否认或潜意识化。然而，这也损害了关系，防止了纠正体验，维持了图式。

图式模式

图式模式或简称“模式”，结合了激活的图式和应对策略，描述了某一时刻活跃的情感-认知-行为状态。患者可以迅速从一个模式切换到另一个模式，而图式则是僵化和持久的（即，图式=特质，模式=状态）。

这个概念在临床实践中非常方便，因为它有助于患者和治疗师追踪和解释情绪、认知和行为的频繁和有时突然的变化。已经为每个功能失调的模式开发了具体的治疗策略和目标，以帮助患者学习更健康的应对方法。

模式概念对于解释边缘型人格障碍（BPD）患者的快速症状变化是必要的。

杨（2003）发现，患有边缘型人格障碍（BPD）和其他严重人格障碍的患者表现出由不同应对策略管理的多个竞争图式。

可能性的复杂性（18个图式 × 3种应对方式 = 54种可能性）使得患者和治疗师难以保持全局视角。

此外，图式概念并不适合解释和处理这些患者的情绪和行为快速变化。

为了应对这一点，杨扩展了图式理论，引入了模式模型方法，该方法最初是专门为BPD开发的，后来又应用于自恋型人格障碍。

已经识别出四个主要的模式类别：

  1. 儿童模式：与童年未满足的情感需求相关的成年期图式触发反应。在这些模式中，患者会经历强烈负面情绪：
  • 脆弱儿童：害怕被抛弃、孤独、无助、悲伤或不信任。
  • 愤怒儿童：因脆弱儿童的需求未得到满足而感到愤怒和狂怒。
  • 冲动/不守纪律儿童：为了满足需求和欲望而不顾长期后果或他人的感受而冲动行事。难以遵守规则、纪律，完成常规或无聊的任务；容易沮丧并很快放弃。
  • 快乐儿童：因为核心情感需求得到满足而感到幸福和满足；有被爱、与他人联系、被重视、被理解、充满希望、坚韧、乐观和自发的感觉。

2. 适应不良应对模式：当与创伤和未满足需求相关的图式被激活时过度使用的生存策略。这些包括逃避（回避）、对抗（过度补偿）和冻结（屈服）

  • 顺从屈服者：个体表现得被动、顺从，并寻求安慰以避免冲突、不和谐或被他人拒绝。他们允许他人控制他们的生活，虐待他们，并留在无效甚至暴力的关系中。
  • 回避保护者：通过关闭所有情感（例如，通过吸毒或饮酒、解离或分心），远离关系，并与他人保持距离来远离其他人和情感。
  • 过度补偿者：自大者、寻求关注和认可者、完美主义过度控制者、多疑过度控制者和欺负攻击模式是功能失调的应对策略，其特征是夸大、不当的注意力寻求、完美主义、多疑和攻击性。

3. 功能失调的父母模式（要求/惩罚的内在批评者模式）：内化的负面方面来自重要他人（如父母、老师、兄弟姐妹或同伴）。包括惩罚性的严厉信息（惩罚批评者）和设定无法达到的期望和标准（要求批评者）

  • 惩罚父母/批评者：以自我贬低、自我憎恨、内疚和羞耻为特征，这与童年时期从重要他人那里获得的负面自我信念一致。
  • 要求父母/批评者：对自己设定极高的标准，也被称为功能失调的父母模式的特征。

健康成人模式：执行适当的成人功能，如工作、育儿、承担责任和承诺；追求愉悦的成人活动，如性行为；智力、美学和文化兴趣；健康维护；以及体育活动。对情感和需求持有功能性的态度，并在功能正常时使用适当的自信。

4. 健康成人模式：与满足感和幸福感相关的适应性功能模式

  • 快乐或满足的儿童：与快乐、乐趣、游戏和自发性相关。
  • 健康成人：个体能够管理情感，照顾自己的需求，解决问题，并建立健康的人际关系。他们意识到自己的需求、可能性和限制，按照自己的价值观、需求和目标行事。

健康成人模式承担“执行”角色，以滋养脆弱儿童，为愤怒和冲动儿童设置界限，并对抗适应不良的应对模式。功能良好的人拥有强大、活跃的健康成人模式。图式疗法的主要目标之一是帮助来访发展他们的健康成人模式。

治疗策略

图式疗法整合了认知、体验、关系和行为干预。治疗师的一般立场是共情挑战——共情来访的图式和应对反应，同时鼓励改变（Young 等，2003）。

ST 的最终目标是帮助患者找到适应性的方式来满足他们的情感需求，并在需求无法满足时应对挫折。这涉及改变导致症状和问题的适应不良图式、应对风格和模式。

治疗的重点在于治愈图式并打破适应不良应对的模式。

通过整合三种变化渠道——体验、认知和行为——ST 提供了一种全面的治疗方法，旨在针对驱动患者问题的根本图式和模式，以及维持这些问题的思想、情感和行为。这种综合方法旨在为患有各种心理障碍的患者带来持久的变化和功能改善。

1. 认知策略

经验测试和挑战图式的有效性；识别认知扭曲并重新框定早期经历

ST 中的认知技术包括传统的认知行为疗法（CBT）技术，如苏格拉底对话和挑战消极思想。

然而，ST 还非常重视心理教育，这包括向患者教授：

  • 普遍的情感需求和情感
  • 心理问题的病因
  • 虐待和忽视的影响
  • 心理病理的代际传递
  • 通过确定典型的触发情境、调节的认知、身体反应、情感和行为来增加对模式的意识

提供这些信息后，患者可以更好地理解问题的根源，并对自己的态度更加同情和理解。

其他在 ST 中使用的认知技术可能包括：

  • 以更适应的方式重新框定过去的经历
  • 识别和挑战认知扭曲
  • 发展更健康、更平衡的思想和信念
  • 审查优缺点，特别是对于应对模式

2. 治疗关系技术

早期适应不良图式通常通过童年人际创伤发展，尤其是来自父母的创伤。

因此，治疗关系在整个图式疗法中是中心焦点，作为对抗那些不利经历的解药。

治疗关系旨在提供纠正性的人际和情感体验，以改变早期适应不良图式。

  1. 有限再养育：在适当范围内，治疗师部分满足来访的早期未满足需求，并展示健康的成人功能。治疗师根据患者的特定需求、图式和模式调整其关系风格。因此，他们总是对每个患者的行为稍有不同。

  2. 共情挑战：共情挑战涉及治疗师共情来访的潜在情感和问题行为背后的意图，同时明确挑战改变的需要和这些行为的后果。

  3. 共鸣：共鸣指的是治疗师理解并深刻连接来访的“内部现实”和情感状态的能力。

    就像在同一频率上，治疗师可以从来访所说的和表达方式（肢体语言、语调）中捕捉到来访的感受。治疗师承认来访的情感体验并验证他们的观点。

3. 体验策略

使用意象、对话工作和创伤处理将图式与早期经历联系起来，促进情感变化

体验技术用于激活情感、处理童年记忆并提供纠正性体验。这些技术通常受到体验疗法（如完形疗法）的启发。

目标是帮助患者在更深层次上访问和处理情感，超越认知洞察。这对于患有人格障碍的患者尤其重要，他们可能在理智上理解一个概念，但在情感上却没有感受到。

体验技术使治疗师能够在遭受负面事件影响的儿童的发展水平上与患者合作，这些负面事件导致了他们当前的问题。

通过在适当的发展水平上提供纠正性体验和信息，患者可以更好地将这些新体验整合到他们对过去事件的记忆表征中。

在ST中使用的体验技术示例：

  1. 意象重写：患者想象并重写创伤或痛苦的童年记忆，治疗师引导他们创造一个更积极的结果。诊断性意象从当前令人不安的情境开始，生动地想象。

    治疗师将感受到的情绪与相关的童年记忆/意象联系起来。探索童年场景的感受和需求，以澄清功能失调模式的起源。重新编写意象重塑那些童年事件的意义。

  2. 椅子对话：患者在不同的自我部分（例如，儿童模式、父母模式）或与过去的重要他人之间进行对话，使他们能够表达未满足的需求，处理情绪，并获得新的视角（见Kellogg, 2014年的概述）。

  3. 模式工作：帮助来访识别和改变适应不良的模式，同时增强健康的成人模式。

每种模式都有特定的目标和治疗任务：

  • 儿童模式通过验证情绪/需求、情感处理童年虐待以及提供矫正体验来治愈。愤怒/冲动的儿童模式还需要学习愤怒管理和设定界限。
  • 父母模式（惩罚性的、要求严格的）尽可能减少，治疗师挑战这些模式，并帮助患者发展自我同情。
  • 适应不良应对模式随着健康成人模式的增强而逐渐被更健康的应对方式所取代。首先验证其保护功能。
  • 健康成人模式得到增强，成为主导模式，使患者能够自己实现上述目标并建立健康的人际关系。同时促进快乐儿童模式的发展。

4. 行为模式打破

通过暴露、技能训练和家庭作业，用更健康的行为反应替代适应不良的应对行为

ST中的行为技术类似于传统认知行为疗法（CBT）中使用的技术，可能包括：

  1. 暴露疗法：逐步让患者接触恐惧的情境或触发因素，帮助他们克服回避并建立应对技能。
  2. 角色扮演：在安全、受控的环境中练习新的行为或与他人的互动方式（Arntz & Weertman, 1999）。这种结构有助于患者体验自己的感受和需求，同时也体验他人的视角。从他人的视角获得的洞察尤其可以帮助患者理解施暴者的动机和行为的原因，从而理解情境的意义。
  3. 家庭作业：鼓励患者在治疗之外练习新技能和行为。如果练习的难度适中，既不太难也不太容易，则效果最佳。

ST特别强调的一种具体行为技术是行为模式打破。这通常发生在治疗接近尾声时，患者被鼓励识别并改变其行为和选择中的功能失调模式。

目标是帮助患者摆脱重复不健康循环的束缚，尝试新的、更功能性的生活方式。

实证支持

关于图式疗法（ST）中改变机制的研究仍处于早期阶段。治疗联盟显得非常重要，患者对联盟的更好评价预测了较低的脱落率和更多临床改善，特别是在边缘型人格障碍（BPD）中（Spinhoven et al., 2007）。

治疗师更频繁地使用ST技术与更好的结果和更低的脱落率相关联，在非BPD试验中也是如此（de Klerk et al., 2017; Bamelis et al., 2014）。脆弱儿童模式的减少和健康成人模式的增加在这项试验中介导了改善（Yakin et al., 2020）。

意象重写已被证明作为独立技术在PTSD、社交焦虑和抑郁等疾病中有效（Arntz et al., 2007; Grunert et al., 2007; Raabe et al., 2015; Brewin et al., 2009; Frets et al., 2014; Nilsson et al., 2012; Wild & Clark, 2011; Wild et al., 2008; Wheatley et al., 2007）。

一项元分析支持其在厌恶记忆中的跨诊断应用（Morina et al., 2017）。定性研究突出了意象重写作为一种强大的改变过程（de Klerk et al., 2017; Tan et al., 2017）。

其他体验性ST技术，如椅子对话，需要更多的研究，尽管一项研究发现其与聚焦当下的CBT在非BPD人格障碍中没有差异（Weertman & Arntz, 2007）。

一项基于图式疗法的艺术疗法的随机对照试验显示了显著的效果（Haeyen et al., 2018）。测试不同ST技术组合的成分分析可以进一步阐明机制。

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引用来源

本文翻译自以下网站：

simplypsychology.org

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