青少年中“治疗抵抗性”强迫症有多顽固？

治疗抵抗性强迫症（OCD）在青少年中的顽固程度

治疗抵抗性强迫症（OCD）指的是经过至少两种基于证据的治疗方法试验后仍然持续存在的OCD，通常包括认知行为疗法（CBT）结合暴露与反应阻止和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的充分试验。

尽管遵循治疗指南，症状仍保持在临床上显著的水平，导致痛苦和功能障碍。这些难治性病例可能需要更密集或替代的干预措施。

Krebs, G., & Heyman, I. (2010). 治疗抵抗性强迫症在年轻人中的评估和治疗策略。儿童和青少年心理健康, 15(1), 2–11. https://doi.org/10.1111/j.1475-3588.2009.00548.x

关键点

专业CBT治疗与严重、治疗抵抗性OCD青少年的症状显著减少相关。3个月随访时维持了这些改善。
58%的青少年符合治疗反应标准，22%的青少年达到了缓解。
药物优化与CBT结合往往与更好的结果相关，尽管差异不具有统计学意义。
95.5%的病例中，之前的CBT被评定为不足，最常见的原因是暴露技术的使用不足。

理由

认知行为疗法（CBT）结合暴露与反应阻止（ERP）技术和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的药物治疗被认为是OCD的一线治疗方法。

多项随机对照试验已经证明了这些干预措施的有效性，40-88%的儿科OCD患者通过CBT达到缓解，25-44%的患者通过SSRI显示出症状改善（Barrett et al., 2004; POTS, 2004）。因此，实践指南普遍推荐CBT/ERP和SSRI作为OCD的初始治疗方法（APA, 2007; NICE, 2005）。

然而，即使在以治疗剂量和持续时间正确给药的情况下，仍有部分OCD患者对这些一线治疗反应不足。

根据定义，治疗反应是指耶鲁-布朗强迫症量表（YBOCS/CYBOCS）得分至少下降35-40%，而缓解则表示得分低于12-14（Farris et al., 2013）。

按照指南提供的基于证据的护理后仍出现症状的个体可以归类为具有治疗抵抗性OCD。

鉴于残留的OCD症状导致的痛苦和功能障碍，需要为这些难治性患者提供更高疗效的替代干预措施。需要阐明缺乏反应的病理生理机制。

治疗抵抗性可能涉及生物学易感性、遗传因素和心理社会变量之间的复杂相互作用。阐明这些机制可以为新型个性化疗法铺平道路。

尚不清楚这些患者是“技术性”治疗失败，即治疗交付不足，还是“严重”失败，即患者确实对治疗有抵抗力（Rachman, 1983）。

方法

自然前-后研究设计

样本

参与者是患有严重、治疗抵抗性OCD的青少年，被转介到一个国家专科诊所。所有参与者都对之前的CBT和SSRI试验反应不足，符合转介标准。

N = 43名连续转介并完成门诊CBT的青少年

纳入标准：

使用ICD-10标准诊断为OCD
由专科多学科团队评估
有至少一次之前的OCD CBT病史
大多数（39/43）有至少一次过去的SSRI充分试验

人口统计：

年龄：平均15.8岁（范围10-18岁）
性别：22名男性，21名女性
种族：主要是英国白人

基线状态：

38/43目前正在服用SSRI
基线平均CY-BOCS评分：32.7 → 严重OCD

测量工具

主要结果：儿童耶鲁-布朗强迫症量表（CY-BOCS），临床医生评分的OCD症状严重度量表（0-40分）
次要结果：
- 贝克青少年抑郁量表（BDI-Y），自评抑郁症状量表
- 儿童全球评估量表（CGAS），临床医生评分的全球功能量表（1-100分）
先前CBT体验访谈计划：半结构化访谈，评估部分参与者（n = 15）的先前CBT的质量和充分性

程序

在进行初步的密集评估后，参与者接受了协议驱动的CBT，并根据需要调整药物。一个子组提供了他们先前CBT的见解。

初始评估：

由专科多学科团队进行3小时评估
采访儿童的OCD症状和共病情况
采访父母的发展历史

CBT治疗：

手册化的协议，重点是心理教育、ERP、复发预防
主要由治疗师指导和作为家庭作业进行ERP
每周1小时的疗程，平均18.3小时
由儿童OCD和CBT协议方面的专家进行
督导促进协议依从性

药物调整：

21名参与者通过增加SSRI剂量、添加、转换等进行了优化

访谈子研究：

通过半结构化访谈评估部分参与者（n=15）的先前CBT质量
由心理学家进行面对面或电话访谈
考察CBT的格式、内容和ERP使用情况

分析

使用线性回归分析症状随时间的变化
比较药物优化组与稳定组的结果

结果

总体而言，专业CBT与OCD严重度降低43%相关，58%的参与者符合治疗反应标准。次要结果也有所改善。

主要结果（CY-BOCS评分）

平均评分从基线时的32.7（严重OCD）降至3个月随访时的18.6
表示OCD症状显著减少了43%（p < 0.001）
事后检验：从治疗前到治疗后的显著减少在随访时得以维持

次要结果

儿童全球评估量表（CGAS）：
- 从治疗前的35.3提高到治疗后的56.5（p<0.001）
贝克青少年抑郁量表（BDI-Y）：
- 从治疗前的66.7降至治疗后的58.2（p=0.044）

临床反应

治疗反应率（CY-BOCS减少≥35%）：58.1%
缓解率（CY-BOCS ≤12）：21.9%

药物组比较

优化组与稳定组之间CY-BOCS变化无显著差异
优化组的数值趋势显示更好的反应（71% vs 45%）和缓解（30% vs 14%）

洞察

专业CBT在之前治疗失败的青少年中仍然有效，这表明许多是“技术性”而非难治性失败
先前CBT不足的最常见原因是暴露治疗不足
需要在临床医生中传播正确的CBT协议和培训，以治疗儿科OCD

优势

使用治疗协议和专家治疗师
评估先前CBT的质量

局限性

缺乏对照组
CBT质量分析样本较小
评估由治疗临床医生进行

临床意义

在患有OCD的年轻人中，常规临床实践中治疗反应不佳可能常常反映了所接受治疗的性质。
为临床医生提供适当的CBT技术培训可以提高治疗反应率。例如，渐进式级联模型（PCM）是一种基于能力的方法，用于培训新手治疗师的暴露治疗技术。它包括多个层次的经验学习，针对培训生的技能水平进行定制。
需要低强度干预措施，如计算机化CBT，以增加可及性
同时，优化药物治疗、强化CBT、住院治疗、深部脑刺激和其他增强措施仍然是这一子集的必要手段。
需要进一步研究，以建立有效的方法来传播高质量的OCD CBT。

参考文献

Krebs, G., & Heyman, I. (2010). 治疗抵抗性强迫症在年轻人中的评估和治疗策略。儿童和青少年心理健康, 15(1), 2–11. https://doi.org/10.1111/j.1475-3588.2009.00548.x

主要参考文献

Krebs, G., & Heyman, I. (2010). 青少年难治性强迫症：评估与治疗策略. 儿童和青少年心理健康, 15(1), 2–11. https://doi.org/10.1111/j.1475-3588.2009.00548.x

其他参考文献

Ginsburg, G. S., Kingery, J. N., Drake, K. L., & Grados, M. A. (2008). 儿童强迫症治疗反应的预测因素. 美国儿童和青少年精神病学学会杂志, 48(9), 868-878. [https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e3181799ebd](https://www.simplypsychology.org/ https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e3181799ebd)

儿科强迫症治疗研究（POTS）团队 (2004). 认知行为疗法、舍曲林及其联合治疗儿童和青少年强迫症. 美国医学会杂志, 292(16), 1969-1976. https://doi.org/10.1001/jama.292.16.1969

Rachman, S. (1983). 成功治疗强迫症的障碍. 在 E. B. Foa & P. M. G. Emmelkamp (编), 行为疗法中的失败 (第 35–57 页). 纽约: Wiley and Sons.

继续学习

有哪些障碍阻止临床医生正确实施暴露疗法？如何解决这些问题？
这些结果是否可以推广到难治性强迫症的成人？
对于非应答者，CBT协议中可以进行哪些修改或补充以改善结果？

引用来源

本文翻译自以下网站：

simplypsychology.org

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